Thèse sur le CAPI

 La rémunération des médecins généralistes:

Une approche des  

raisons du refus d’adhérer au

contrat d’amélioration des pratiques individuelles (C.A.P.I.)

par les médecins généralistes bretons deux ans après son apparition.

THESE EN VUE DU DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

Romain NIFENECKER

Présentée et soutenue publiquement le 27 septembre 2011

  Conclusion

Si le paiement à l’acte est resté longtemps l’unique mode de rémunération des médecins libéraux, force est de constater qu’il ne correspond plus aux exigences de la médecine de premier recours ni aux modifications de la politique de santé de ces dernières années.

Le dépistage, la prévention et l’éducation à la santé sont devenus des rôles prépondérant du médecin généraliste qui n’est désormais plus seulement un « soignant », mais aussi un coordinateur et le principal accès aux soins de deuxième ligne pour des patients de plus en plus âgés, dépendants et souffrant de maladies chroniques nécessitant un suivi plus complexe.

C’est dans ce contexte qu’est apparu le CAPI début 2009, d’inspiration anglo-saxonne.

Son but : améliorer l’efficience du système de santé en incitant les médecins généralistes à homogénéiser leur pratique selon des recommandations et à mieux contrôler les dépenses de santé. Il permet également l’introduction d’une rémunération complémentaire au paiement à l’acte moins marginale que celles pré-existantes.

Mais l’accueil par les médecins concernés fut d’abord plutôt hostile et le CAPI fut immédiatement rejeté par l’ensemble des syndicats et le conseil national de l’ordre des médecins.

Les reproches faits à ce contrat étaient multiples mais portaient principalement sur le fond plus que sur la forme :

atteinte aux libertés historiques du médecin libéral,

ingérence des caisses d’assurance maladie,

impact éthique et déontologique et risque de sélection des patients,

intérêt limité pour l’amélioration des pratiques et

bénéfice économique discutable,

tels sont les principaux reproches que les médecins non signataires expriment largement.

Le bien fondé de certains indicateurs et la complexité du calcul des objectifs et de la rémunération sont également remis en question.

Les médecins signataires partagent ces inquiétudes mais soulignent l’intérêt de ce contrat pour promouvoir les nouveaux rôles des médecins généralistes et l’incitation à la formation continue, sans nier l’apport financier qu’il procure. Ils sont également conscients des limites du paiement à l’acte et de la nécessité de réfléchir à des alternatives complémentaires.

Plus de deux ans après sa création et ayant séduit plus du tiers des médecins concernés, le CAPI cède sa place au paiement à la performance, inscrit cette fois ci dans la convention de juillet 2011 qui sera applicable début 2012. Il reste pour le moment basé sur le volontariat. Avec de nouveaux indicateurs et des domaines d’actions plus variés, certaines critiques du CAPI persistent, portant essentiellement sur l’évaluation des résultats.

Mais l’exemple d’autres pays lancés depuis de nombreuses années dans des modes de rémunération à la performance, montre que les bénéfices sont difficiles à évaluer tant sur le plan économique que sur la santé publique.

Par son conventionnement, la rémunération à la performance semble entérinée et promet des modifications profondes des pratiques et du mode d’exercice des médecins généralistes libéraux.

Quelles en seront les prochaines évolutions ?

Quelle part de la rémunération sera liée au paiement à l’acte ?

Quel en sera l’impact économique et en santé publique ?

Quel accueil les patients réserveront ils à ce mode de rémunération de leur médecin ?

Il faudra attendre quelques années, voire quelques décennies pour en mesurer pleinement les bénéfices

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