HAS : 100 articles pour faire le point sur le P4P

Rémunérer les praticiens en fonction des résultats cliniques obtenus est une méthode qui suscite beaucoup d’intérêt et une littérature abondante.

Il  est pourtant difficile de se faire une idée exacte de l’efficacité de cette méthode en termes d’améliorations de la qualité et d’avantages pour le patient, pour le praticien ou pour le payeur. Il faut donc signaler l’initiative intéressante prise par deux auteurs américains de faire une analyse critique de cette littérature.

          Les auteurs ont d’abord procédé à une recherche exhaustive des articles référencés dans Medline entre 2004 et 2008 consacrés au P4P. Ils en ont trouvé 631. Ils ont ensuite sélectionné 100 articles majeurs dont ils donnent les références. Chacun de ces articles a été affecté, en fonction de son thème principal, à l’une des catégories suivantes :

1. Caractéristiques des systèmes de P4P,

2. Résultats,

3. Analyse des coûts,

4. Perception par les acteurs,

5. Positions favorables,

6. Positions défavorables,

7. Recommandations, suggestions ou modifications.

          Il n’est pas possible dans le cadre de cette rubrique de faire une analyse détaillée de chacune de ces catégories, les lecteurs intéressés pourront se référer à l’article source. Seule la perception par les acteurs sera relatée ici.

          Vingt articles consacrés à ce sujet ont été retenus par les auteurs. Ces articles font état d’enquêtes, d’interviews ou de focus groups menés auprès de praticiens, de patients ou de payeurs. Les principaux enseignements concernent :

1 – L’expérience des britanniques.
En Grande-Bretagne, le P4P a été généralisé en 2004 à l’ensemble des généralistes. Une enquête4 a été menée auprès de ces médecins en 2004 et en 2005, soit avant et après la mise en place de ce système. Les auteurs de l’enquête concluent que les praticiens ont des revenus plus élevés, une diminution de la charge de travail et plus de satisfactions professionnelles depuis que le P4P existe. En revanche, les médecins se plaignent d’une diminution de leur autonomie et d’un poids plus important des charges administratives. Une autre étude5 donne des résultats moins positifs et montre que le P4P modifie la relation médecin-patient ainsi que la dynamique professionnelle existant entre les médecins et les infirmières.

2 – La connaissance du P4P par les professionnels de santé.
Des enquêtes menées auprès d’étudiants en radiologie6, de chirurgiens orthopédiques7, de médecins ostéopathes8 ou de spécialistes divers9 montrent qu’il est nécessaire d’améliorer  l’information auprès des praticiens. Beaucoup d’entre eux n’ont jamais entendu parler du P4P ou ont des idées fausses sur le système. Néanmoins, la plupart des personnes interrogées sont intéressées par ce mode de rémunération et souhaitent en savoir plus. Toutes ces études montrent qu’il faut être pédagogique si l’on veut développer avec succès les programmes de P4P.

3 – Les attitudes et les réactions des médecins.
Une enquête à grande échelle menée auprès de 556 internistes américains10 a montré que les trois quarts des praticiens sont favorables à un mode de rémunération basée sur la qualité des soins. Un tiers d’entre eux considère que les indicateurs mis en avant ne sont pas suffisamment adaptés aux conditions socio-économiques et médicales des patients. Des focus groups utilisés auprès de médecins généralistes11 ont mis en évidence la crainte qu’il existe un fossé entre les personnes qui instituent les programmes de P4P et les professionnels de santé qui les mettent en œuvre. Des interviews menées auprès de managers et de cardiologues12 ont montré que, pour des programmes centrés sur l’insuffisance cardiaque, les performances n’étaient pas améliorées par la mise en place d’incitations financières mais étaient conditionnées par l’existence ou non d’infrastructures nécessaires pour la réussite de ces programmes. Une enquête téléphonique13 menée auprès de médecins généralistes impliqués dans des programmes comportant un payement à la performance a montré une corrélation positive entre les incitations financières et l’amélioration de la qualité.

4 – Les représentations que les cadres médicaux de la profession ont du P4P.
Deux études14, 15 réalisées auprès de médecins en charge de responsabilités ont montré qu’il est important de connaître et de prendre en compte les représentations concernant le P4P chez ces leaders. Ces médecins, à 57,4 %, considèrent qu’il est encore trop tôt pour se faire une opinion sur l’intérêt de ces programmes et sur leur équité en matière de rémunération. Dix-sept pour cent d’entre eux pensent que le P4P peut démoraliser les médecins qui n’arrivent pas à atteindre les objectifs du programme.

5 – La mise en évidence d’effets négatifs inattendus.
Une autre étude16 montre que les objectifs mis en avant dans les programmes de P4P ne doivent pas être trop difficiles à atteindre afin de ne pas susciter de réactions négatives de la part des professionnels de santé. Weyer et al17 ont mesuré la performance des soins préventifs dans des cabinets de médecine générale avant et après la mise en place de programmes de P4P. Ils ont constaté que cette performance, basée sur des recommandations EBM, s’était améliorée mais au prix d’une diminution inattendue de la satisfaction des patients.
Des auteurs18 se sont demandé si les programmes comportant des incitations financières pouvaient entraîner des disparités de prise en charge en fonction de la race ou de l’ethnie. Ils ont procédé à une revue de la littérature sur le sujet mais n’ont retrouvé qu’une seule étude indiquant qu’il pourrait exister de telles disparités. Enfin, Goldman et al19 se sont intéressés aux hôpitaux ruraux dans lesquels les ressources disponibles sont moins importantes qu’en ville et qui ont des difficultés à mettre en place des systèmes de recueil d’information pour le P4P.

6 – Les points de vue des payeurs
Trois études20, 21,22 montrent que les payeurs sont favorables au P4P et créent de nouveaux programmes. Ils considèrent que les incitations financières améliorent la qualité des soins tout en permettant de contenir les coûts. Ceux d’entre eux qui n’ont pas mis en place de tels programmes donnent un certain nombre de raisons comme l’existence de ressources financières limitées et le poids de l’administration.

La conclusion que l’on peut tirer de ce travail consiste en trois points :
1. Le P4P est une méthode amenée à se développer.
2. Un gros travail d’information est à faire auprès des professionnels pour que cette méthode soit adoptée.
3. Le point de vue des patients n’a pas été suffisamment exploré.

> Dr Jean Brami
Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS

reference : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_801543/references