en direct de CHICAGO....PSA pour le dépistage précoce du cancer de la prostate

Single PSA Test before age 5O predicts long-term risk

Le test simple de PSA avant l'âge 5O prévoit le risque à long terme

Dr Andrew VICKERS

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Le débat se poursuit sur l'utilisation du test PSA pour le dépistage précoce du cancer de la prostate


Sériques d'antigène prostatique spécifique (PSA) est arrivé sur la scène plus de 20 ans, offre de grandes promesses pour la détection précoce et le traitement du cancer de la prostate. Pourtant, même après 2 décennies d'expérience avec ce test sanguin simple en apparence, le débat continue à tourbillonner sur comment et quand-et si-il doit être utilisé.


Les cliniciens et les chercheurs continuent de débattre de l'utilisation appropriée des tests de l'antigène prostatique spécifique pour la détection du cancer de la prostate.

cancer de la prostate apparaît dans un grand pourcentage d'hommes à mesure qu'ils vieillissent, mais il est indolent la plupart du temps.

Les critiques soulignent que le test PSA est un outil de dépistage imparfait, car il ne fait aucune différence cliniquement significative des tumeurs de ceux qui ne seraient jamais causer de dommages, et le résultat est un surdiagnostic et un surtraitement.

D'autres défendent l'utilisation du test PSA et dire qu'une plus rationnelle, l'approche fondée sur des preuves à l'utilisation qu'il peut aider à détecter et traiter le cancer de la prostate précoce chez les hommes qui meurent de la maladie.

H. Gilbert Welch, MD, MPH, à la Dartmouth Medical School, Hanover, NH, appelé PSA tester la «tête d'affiche» pour le problème du surdiagnostic. "Il ya un certain avantage au dépistage, mais il arrive à un coût substantiel de l'homme, dit-il. La résection chirurgicale et la radiothérapie peut entraîner des problèmes tels que l'incontinence, l'impuissance et la dysfonction rectale.

test de l'APS ne détectent plus de cancers plus tôt et à un stade potentiellement plus curable. "Cependant, la plupart de ces hommes ne développent jamais de symptômes au cours de leur vie, mais presque tous sont traités", a déclaré Timothy Wilt, MD, MPD, du Centre de Minneapolis VA chroniques de résultats de recherche des maladies et l'Université du Minnesota School of Medicine. Environ 70% de ceux qui sont diagnostiqués une maladie à faible risque, mais 90% de ces hommes sont traités, dont 80% de ceux âgés de 75 ans, at-il dit.

D'autres soulignent que les cliniciens ne doivent pas rejeter la valeur du test de l'APS lui-même, mais au lieu de reconnaître qu'il n'est pas utilisé correctement. William Catalona, ​​MD, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, à Chicago, a déclaré: «Je suis l'un des plus grands défenseurs du test de dépistage parce que je pense que si elle était faite intelligemment, il pourrait réduire le taux de mortalité par cancer de la prostate et demi. »(Catalona est consultant pour OHMX, une entreprise qui cherche à développer un nouveau test à base d'urine de PSA, dont il est un coinventor.)

Deux grandes études randomisées et dépistage de l'APS publiés simultanément en 2009 a montré des résultats disparates.

La prostate États-Unis, du poumon, colorectal et de l'ovaire (PLCO) de dépistage du cancer de première instance n'a signalé aucun profit de mortalité de dépistage combiné avec test de l'APS et le toucher rectal (TR) pendant une durée médiane de suivi de 11 ans (Andriole GL et al. N Engl J Med;. 2009 360 [13] :1310-1319). Pourtant, a noté que Catalona un article récent que stratifié les données de l'étude PLCO selon comorbidité montré que le dépistage du PSA dans et jeunes hommes en santé réduit le risque de cancer de la prostate-spécifiques de mortalité (Crawford ED et al 2011. J Clin; Oncol. 29 [ 4] :355-361).

Résultats de la seconde étude, l'étude européenne randomisée de dépistage du cancer de la prostate (ERSPC) du procès, a montré que le dépistage du PSA sans DRE a été associée à une réduction absolue de 0,71 décès par cancer de la prostate par 1000 hommes, après un suivi moyen de 8,8 ans ( médiane, 9,0), ce qui correspond à une réduction de 20% par rapport au taux de mortalité par cancer de la prostate chez les hommes âgés de 55 et 69 ans au début de l'étude (Schroder FH et al 2009. N Engl J; Med. 360 [13] :1320-1328). Une analyse de suivi qui ont tenu compte pour le respect de dépistage ont montré une réduction plus importante encore de la mortalité de 31% (Roobol MJ et al 2009. Eur; Urol. 56 [4] :584-591).

Catalona a également noté que les résultats récemment signalés dans les Goteborg essai randomisé de dépistage basée sur la population se prononce en faveur du dépistage, montrant une réduction du risque relatif cumulatif de 50% dans le groupe dépistage (correspondant à une réduction du risque absolu de 0,4%, passant de 0,9% dans le groupe contrôle à 0,5% dans le groupe dépistage) pendant une durée médiane de suivi de 14 ans (Hugosson J et al 2010. Lancet; Oncol. 11 [8] :725-732). Dans l'essai, tous les hommes chez qui un cancer a été détecté ont été traités, montrant que le dépistage peut réduire la mortalité, sans exiger que tous les patients de recevoir un traitement.

H. Carter Ballentine, MD, de la Johns Hopkins University School of Medicine à Baltimore, a déclaré que les résultats de l'étude ERSPC indiquent que les hommes âgés de 50 à 69 ans bénéficieront d'un dépistage de l'APS.

"Il ya un décalage entre la preuve et ce que nous faisons aux Etats-Unis", a déclaré Carter. «Je pense que la controverse n'est pas tant sur le dépistage, mais sur les effets en aval du dépistage. Si nous savons que le dépistage sauve des vies et nous savons ce que nous faisons n'est pas fondée sur des niveaux élevés de preuves, pourquoi ne pas changer ce que nous faisons au lieu de jeter le bébé avec l'eau du bain? "

DÉPISTAGE hommes plus âgés

L'une des choses les cliniciens font mal ce que le dépistage chez les hommes âgés à des taux plus élevés que les jeunes hommes, a dit James Mohler, MD, de l'Institut Roswell Park Cancer, à Buffalo, NY, où le test de l'APS a été développé. Selon des données récentes provenant d'une enquête basée sur la population prise entre 2000 et 2005, près de la moitié de tous les hommes aux États-Unis de 70 ans sont projetés contre seulement 24% des hommes dans leurs années 50, les hommes de 80 ans ont été projetés au le même taux que les hommes dans leur 50s (Drazer MW et al 2011. J Clin; Oncol. 29 [13] :1736-1743).

C'est exactement le contraire de ce que les cliniciens devraient faire, dit Mohler. Les hommes dans le groupe d'âge des personnes de plus de 75 ans a trouvé un cancer de la prostate sera largement dominé par "l'autopsie de type« cancer de la prostate, une tumeur qui n'est pas la cause du décès, celui qui meurt avec un homme plutôt que de. En revanche, les hommes dans leur 40s et 50s, plus particulièrement les hommes à risque élevé, tels que les Noirs ou les personnes ayant des antécédents familiaux, sont celles qui profitent le plus du dépistage, at-il dit.

Mohler, qui est président du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Lignes directrices Groupe cancer de la prostate, déclaré que les directives du NCCN recommande annuelles ouvertes test de l'APS à l'âge de 40 ans pour les hommes à risque élevé. "Nous ne voulons pas rater le jeune homme destiné à mourir d'un cancer de la prostate», at-il dit, notant que le RNCA est le seul groupe qui préconise de tester ce début précoce.

Pour ceux qui ont un profil de risque normal, le NCCN recommande que les hommes commencent test de l'APS à l'âge de 40 ans, mais si les niveaux sont bas, le seul test doit être répété tous les 5 ans jusqu'à l'âge de 50 ans. De ce point, les essais doivent être effectués chaque année jusqu'à l'âge de 65 ans, lors de l'essai devrait commencer à diminuer en fréquence et éventuellement d'arrêter à l'âge de 75 ans.

Cela met en évidence un autre problème avec le test PSA-savoir à quel âge pour arrêter. Mohler dit qu'il est logique de mettre fin à l'essai à l'âge de 75 ans pour la plupart des hommes d'un certain nombre de raisons. Non seulement les niveaux de PSA augmentent avec l'âge à la suite de l'élargissement de la prostate, mais la quantité de temps qu'il faut entre un cancer de la prostate est détecté par le dépistage et un patient tournant dans la clinique est d'environ 10 à 12 ans.

Peter Albertsen, MD, de l'University of Connecticut Health Center, à Farmington, a fait remarquer que dans le conduit surtestage personnes âgées à un traitement excessif. Lui et ses collègues ont examiné les modèles de traitement du cancer de la prostate en utilisant des données de 2004 à 2005 à partir de 2 sources liées basée sur la population des données (résultats de la surveillance, l'épidémiologie, et [Fin SEER] programme et Medicare) qui fournissent des informations détaillées sur les bénéficiaires de Medicare avec cancer (CB Roberts et al 2011. Am J; Med. 124 [3] :235-243).

Albertsen et ses collègues ont trouvé que les tests PSA plus les patients ont reçu, plus ils étaient susceptibles d'être atteintes de cancer de la prostate, et plus ils étaient susceptibles d'être traités, soit plus de 80% des hommes atteints d'un cancer de la prostate dans l'étude ont été traités .

"C'est un cauchemar de la santé publique», a déclaré Albertsen, "parce que nous ne savons pas quand arrêter de test de l'APS et parce que nous traitons tout le monde même si elles ont la maladie de haut grade ou de bas grade, si elles ont des comorbidités ou non."

Réduire les méfaits

Mais une fois le diagnostic établi, un traitement immédiat n'est pas la seule option. Une surveillance attentive de la maladie avec des mesures de PSA série, CRDS, et des biopsies, qui est une approche appelée «surveillance active, est à l'étude chez les personnes à faible risque, cancer de la prostate cliniquement localisé à réduire les méfaits de l'intervention précoce, tout en offrant des interventions si la maladie progresse.

Dans un travail publié récemment avec 769 hommes qui étaient âgés de 65 ans ou plus atteintes d'un cancer de la prostate à très faible risque, Carter et son groupe à la Johns Hopkins ont montré que renoncer radiation immédiate ou une intervention chirurgicale pour la surveillance active n'a pas augmenté le risque de décès (Tosoian JJ et al . J Clin Oncol. doi 10.1200/JCO.2010.32.8112 [publié en ligne avant impression 4 avril 2011]).

surveillance attentive, aussi appelé l'expectative, implique l'intervention d'autant moins que la surveillance active. Les médecins d'observer et de demander aux patients sur les signes ou symptômes de progression de la maladie, mais en l'absence de symptômes, les traitements en réponse aux augmentations de PSA ou d'un changement sur une DRE ne sont généralement pas offerts et des biopsies répétées ne sont pas exécutées. L'accent est mis sur la réduction des méfaits liés à la surveillance (comme une infection liée biopsie) ou d'un traitement. Si les symptômes des patients rapports de progression de la maladie possible, les interventions palliatifs sont proposés pour atténuer ou éliminer les symptômes ou des signes invalidantes. Bien que les traitements de guérison ne sont généralement pas prévues ou utilisées, elles sont offertes.

Les résultats récents de l'aléatoire Scandinavian Prostate Cancer Group Numéro de l'étude 4 (GSPC-4) comparant la prostatectomie radicale à l'observation a démontré une réduction des décès par cancer à la chirurgie (le projet de loi-Axelson A et al 18. N Engl J] Med. 2011; 364 [: 1708 à 1717). En revanche, les résultats de l'intervention de la prostate vs Observation de première instance (pivot) a rapporté le mois dernier lors de la réunion annuelle de l'American Urological Association, qui a comparé la chirurgie vs observation chez les hommes diagnostiqués en début de l'ère du PSA dépistage à grande échelle (1994-2002), a indiqué que la chirurgie n'a pas réduit significativement la mortalité par rapport à l'observation de plus de 12 ans chez les hommes avec des niveaux de PSA inférieure ou tumeurs à faible risque. PIVOT conclusions ne suggèrent un bénéfice modeste de la chirurgie pour les hommes avec des niveaux de PSA élevé (supérieur à 10) ou des tumeurs à haut risque.

Andrew Vickers, PhD, du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, à New York, a déclaré que si il voit des deux côtés de la controverse, il ne pense que ce que les chercheurs ont appris dans les 15 à 20 dernières années pourrait être mise à profit pour rendre le travail dépistage de l'APS ainsi. Parmi les choses utiles apprises, dit-il, est que bien que les gens pensent généralement à l'APS comme un outil de diagnostic, les niveaux de PSA ont aussi une valeur pronostique, un résultat lui et d'autres l'ont démontré. Son groupe a découvert que le taux de PSA à l'âge de 60 années prédit le risque à vie de métastases et de décès par cancer de la prostate (Vickers AJ et al 2010:341.: BMJ. C4521).

Un rationnelle, programme de dépistage fondées sur des preuves pour le cancer de la prostate est possible, a dit Vickers. Il propose de tester les hommes à un âge précoce, mais pas de répéter le test chaque année chez les hommes avec des valeurs peu élevées et de ne pas effectuer une biopsie d'un niveau élevé sur une première lecture, car les niveaux de PSA fluctuer. Pour beaucoup d'hommes, avec des niveaux de PSA restent élevés, les hommes plus âgés en particulier, il suggère d'utiliser la surveillance active et l'envoi de ceux qui auraient besoin d'être traités immédiatement pour centres à volume élevé, où les résultats de la chirurgie de la prostate sont mieux.

"Vous pouvez appuyer sur le dosage du PSA», a déclaré Vickers. "Il suffit de le faire dans le droit chemin."

TEXTE TRADUIT DE L'ANGLAIS

JAMA. 2011;305(22):2273-2276. doi: 10.1001/jama.2011.777

http://jama.ama-assn.org/content/305/22/2273.full

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