Permanence des Soins (PDS) en cours de déploiement = attention requise.

J'étais hier au CH de Saint Malo pour valider la proposition de SOS Médecins Rennes de prendre en charge la PDS sur quatre secteurs rassemblés (Cancale + Dinard + Pleurtuit + St Malo); Madame Chaussumier ( DASS 35) étant venue auparavant avec nos "amis rennais" dans la poche pour répondre au même refus qu'à Vitré (selon le mail de D. Pencolé) de prise en charge par le SAU du CH St Malo de la PDS "nuit profonde" (minuit-08h00).

Où en sommes-nous ?

- les réquisitions sont suspendues en Ille & Vilaine (le temps des tractations au moins), ce qui n'est pas une "évolution logique" mais un vrai tournant départemental appuyé par la commission PDS de l'URML Bretagne, avec il est vrai un nouveau préfet et une circulaire ministérielle enjoignant ledit préfet à mutualiser la PDS avec l'hôpital, fin décembre 2006.

- des réquisitions de confrères se poursuivent dans d'autres départements, notamment en Bretagne (22 et 29).

- Madame Chaussumier a pris son bâton de pèlerin pour faire le tour des secteurs du département 35 et mettre en place une PDS... permanente !

- SOS Médecins Rennes saisit l'occasion d'étendre ses activités sur l'agglomération malouine, en demandant ce qui a toujours été refusé jusqu'ici, à savoir la mutualisation des astreintes de nuit et de WE. Le ou les confrères de garde, du moins les effecteurs mobiles, bénéficieraient ainsi d'honoraires garantis de 500 euros pour une permanence de 20h à 8h, plus les actes, moins des charges évaluées à 80 euros. Les confrères intéressés par ce "tout ou rien" de la PDS (20h-8h ou rien) sont invités à intégrer le tour de garde sur le maxi-secteur, qui devient "professionnalisé" (selon SOS) et correctement rémunéré. C
eci est l'exemple du projet malouin, qui aurait la bénédiction de tous : Conseil départemental de l'Ordre (on sait -sans procès d'intention- la composition de sa Commission des Gardes), Centre Hospitalier de St Malo (nouveau Directeur venu de Guingamp, chef du SAU opposé à l'attribution de la PDS nuit profonde à l'hôpital public, local de consultation fourni au sein du CH), confrères généralistes libéraux (avec quelques grincements à Dinard où une MMG existe et fonctionne déjà -sauf en nuit profonde- avec le soutien de la municipalité), DAS 35 bien sûr... Il reste un "détail" à régler, c'est l'accord de la CPAM pour financer ce dispositif. Réponses bientôt.
- d'autres réunions locales se préparent, dont celle du 2 avril à Vitré.

Qu'est-ce qui est intéressant ?

- La mutualisation des astreintes, de pair avec un regroupement de secteurs, serait un précédent si elle est obtenue à St Malo. Ceci intéressera sûrement les confrères d'autres secteurs, avec ou sans l'aide de SOS Médecins qui envisage d'étendre ses activités à condition qu'elles soient rentables. On ne peut reprocher à des gestionnaires d'une entreprise libérale au même titre que nos cabinets de faire un budget prévisionnel et de se garantir une rentabilité. C'est précisément ce que refusent de considérer depuis longtemps les financeurs habituels (FAQSV-URCAM) ou pressentis (Collectivités locales). La médecine n'est pas un commerce, mais il faut bien payer secrétariat, charges, véhicules et carburant. Il faut donc une rémunération forfaitaire décente ET un système de garde unique, la concurrence étant délétère.
- la professionnalisation de la PDS, souhaitée par une grande majorité des confrères généralistes installés, et une écrasante majorité cette fois de nos successeurs, trouve sa solution avec une expertise incontestable, logistique et organisationnelle, de SOS Médecins.
- Un système ouvert aux volontaires, permet en outre de donner son vrai sens au "volontariat" souvent bafoué dans les faits (coercition locale, avec parfois la complicité passive d'un CDO, ou réquisition préfectorale).

Qu'est-ce qui est dangereux ?

- Les intérêts d'une organisation comme SOS Médecins ne sont pas les mêmes que ceux des confrères généralistes ruraux.
Le paiement à l'acte incite les premiers à refuser une régulation externe, en s'abritant derrière des contraintes techniques, et en arguant d'une interconnexion avec le Centre 15 qui permet d'utiliser les tarifs d'actes "régulés" la nuit.
Les confrères ruraux ont quant à eux intérêt à n'être appelés que pour des motifs réellement urgents (sans empiéter sur l'AMU) pour avoir un repos avant la journée de travail du lendemain.
Résumons en disant que SOS trouve son intérêt dans une activité nocturne (voire diurne) non régulée avec un tarif unitaire d'acte maximal, et les confrères ruraux dans une activité nocturne minimale, donc strictement régulée, avec une rémunération forfaitaire maximale pour pouvoir se faire remplacer. Une convergence est-elle possible ?

- Ce qui est possible sur une agglomération comme Rennes ou Saint Malo doit l'être aussi à Vitré ou à Messac, pour une raison d'équité que ne peuvent décemment contester ni les autorités républicaines, ni l'Ordre des médecins, ni l'Assurance Maladie "solidaire".
On irait donc vers une politique d'aménagement du territoire, comme pour la Poste ou l'Enseignement, qui offre les mêmes services en tout point du département. En matière de soins, ce devrait même être une priorité.
Mais l'augmentation des rémunérations forfaitaires suffira-t-elle à faire revenir des confrères à la PDS de nuit profonde ?
On peut craindre qu'il soit trop tard, bien des confrères ont été écœurés par l'attitude passée des responsables de l'Assurance maladie (et beaucoup le demeurent au regard des pseudo-tractations nationales actuelles).

Qu'est-ce qui est incontournable ?

- La nécessité d'une information claire de la population concernant le mode d'emploi de la PDS. La demande de soins non programmée se heurte actuellement à un système obscur, inégalitaire, et inefficace.
Le 15 et son serveur vocal d'accueil met trop longtemps à répondre aux habitants des communes rurales, qui essaient le choix "appel urgent" et encombrent les lignes de l'AMU. Le médecin de garde lorsqu'il est joignable les invite ensuite à se déplacer jusqu'à un cabinet pour la consultation. Les urbains "sonnent" à un numéro de téléphone bien diffusé un médecin qui est chez eux en 10 minutes, quel que soit le motif ou presque. Chacun se débrouille et ni les représentants, ni les institutions, ni les pouvoirs publics ne veulent ou ne peuvent communiquer globalement sur une organisation aussi disparate. C'est sans doute particulier à l'Ille & Vilaine, car des numéros uniques sont mis en place dans des bassins de population d'autres départements. Ajoutons que le consumérisme de soins est une habitude bien française qui peut profiter à bien des médecins, mais qu'elle ne se justifiera pas longtemps sans que la population accepte d'en assumer le vrai coût, quels qu'en soient les effecteurs.

- L'agrandissement des secteurs de PDS nocturne, ou de jours fériés, peut s'établir à trois conditions : La règle doit être que les patients se déplacent jusqu'à un cabinet de consultation central du secteur, bien identifié et fixe, le transport étant éventuellement assuré et financé dans certains cas par la collectivité. Des visites sont possibles, sans être la règle, et le médecin effecteur est alors correctement couvert par les assurances, et accompagné. La régulation doit s'effectuer avant tout accès pour éviter l'effet "ouvert la nuit et le dimanche" qui est créateur de "besoin". C'est le consensus des ADOPS de Bretagne après une réflexion commune qui ne date pas d'hier.

- la rémunération de la PDS doit permettre à ses acteurs : soit d'en vivre et donc de pas être obligé de travailler la nuit ET le jour ; soit de se faire remplacer sans difficulté, pour un confrère généraliste installé dont l'exercice n'est pas modulable (ce qu'on ne fait pas le lundi, on doit le faire le mardi, en sus du travail du mardi).

Ceci était ma contribution au débat en cours, et je serai heureux d'avoir vos précisions/corrections/objections etc.