Pédiatrie:6-Vision

Facteurs de risques : antécédents personnels ou familiaux
•    Des antécédents familiaux de troubles de la réfraction (hypermétropie, myopie, anisométropie), de strabisme ou d’amblyopie.
•    La prématurité, surtout en cas d’âge gestationnel inférieur à 32 semaines révolues et/ou une complication cérébrale de la prématurité.
•    Le faible poids de naissance, inférieur à 2500 grammes et surtout inférieur à 1500 grammes.
•    L’infirmité motrice cérébrale, les troubles neuromoteurs.
•    Les anomalies chromosomiques, en particulier la trisomie 21.
•    Les craniosténoses et les malformations de la face.
•    Les embryofoetopathies ( CMV, toxoplasmose…).
•    Une exposition in utero à la cocaïne et/ou à l’alcool et/ou au tabac.

Recherche des signes d’appel
•    Une anomalie objective au niveau des paupières, des globes oculaires, des conjonctives, de la cornée, des pupilles : yeux rouges, démangeaison, larmoiement, clignement des paupières…
•    Un strabisme, un nystagmus, un torticolis.
•    Une anomalie du comportement évoquant un trouble visuel :
o    Manque d’intérêt pour les stimulis visuels, absence de clignement à la lumière dès les premiers jours,
o    Enfant qui se cogne, tombe fréquemment, bute sur les trottoirs ou les marches d’escaliers, plisse des yeux ou fait des grimaces, ferme un œil au soleil, semble photophobe.
o    Retard d’acquisition de la préhension des objets (normalement présente entre 4 et 5 mois),
o    Pauvreté de la mimique, absence de sourire, plafonnement ou errance du regard, signe oculo-digital (l’enfant se touche fréquemment les yeux). Ces anomalies, surtout l’errance du regard et le signe oculo-digital, doivent faire évoquer une malvoyance profonde et imposent un examen ophtalmologique rapide.
o    Absence du réflexe de fixation (déplacement de l’œil en réponse à un stimulus) après un mois.

o    Absence du réflexe de clignement à la menace après 3 mois, du réflexe de poursuite oculaire (incapacité à maintenir une fixation durable sur une cible en mouvement) après 4 mois.
o    Toujours considérer le discours des parents comme crédible : « le regard de mon enfant a changé »…

Examen morphologique de l’œil
Les principales anomalies à rechercher sont les suivantes :
o    paupières et sourcils : malformations, kystes
o    larmoiement permanent : obstruction des canaux lacrymaux
o    conjonctivites : recherche d’une hyperhémie et de secrétions
o    cornée : anomalies de reflet pupillaire évocatrice de rétinoblastome
o    pupille : anomalie ou asymétrie de forme ou de réflexe à la lumière
o    iris : anomalies ou asymétrie de couleur ou de forme
o    triangles de sclère : la cornée et l’ovale des paupières délimitent un triangle de sclère temporal et un triangle de sclère nasal. Normalement ces triangles sont égaux et symétriques. En cas de strabisme, on note l’asymétrie des triangles de sclère. Chez le bébé, l’épicanthus, fréquent, rétrécit le triangle nasal.

Cet épicanthus peut être effacé par les lunettes à secteur supprimant alors l’impression de strabisme convergent.
o    cristallin : opacités pupillaires évocatrices de cataracte. Parfois bilatérale, elle s’opère maintenant tôt avec mise en place d’un cristallin artificiel. Le diagnostic différentiel de la cataracte est le rétinoblastome, qui justifie une consultation ophtalmologique sans attendre avec examen du fond d’œil sous anesthésie générale, échographie oculaire et imagerie cérébrale. Le rétinoblastome peut être bilatéral et asymétrique

Etude des reflets pupillaires
Un point lumineux constant ou intermittent situé à 50 cm de l’enfant  permet d’apprécier si les reflets pupillaires sont centrés et symétriques. Un reflet décentré est suspect d’un strabisme. On n’en profitera pour étudier les réflexes photomoteurs qui doivent être symétriques. La source lumineuse utilisée est celle du sensory baby-test, diode jaune en continu du boîtier main droite ou en discontinu du boîtier main gauche, obtenue en appuyant sur la molette.La source lumineuse peut aussi être celle de l'ostoscope. Ce test n'est pas toujours évident à réaliser si l'obscurité de la salle d'examen est insuffisante.

Test de poursuite oculaire : "œil de bœuf"
Placer l’enfant sur les genoux de l’accompagnant, lui présenter le « œil de bœuf » à 60 cm et le déplacer horizontalement et verticalement devant lui.
•    Normalement l’enfant poursuit durablement cette cible en mouvement.
•    Si un nystagmus est déclenché – avis ophtalmologique.
•    L’indifférence à la mobilité de la cible traduit une amblyopie bilatérale ou un trouble du comportement majeur justifiant un avis spécialisé sans délai.

Test des lunettes à secteurs
o    La recherche de strabisme
Ce sont des lunettes équipées de verres neutres qui dans leur secteur nasal portent un papier adhésif translucide dont les bords externes sont distants de 28 à 35 mm suivant l’âge de l’enfant. Chez l’enfant, le bord des deux secteurs d’occlusion est normalement tangent au bord nasal des deux iris. Chez l’enfant atteint de strabisme, l’opacité déborde sur l’iris (strabisme convergent) ou ne l’atteint pas (strabisme divergent). Tout strabisme doit être traité précocement pour éviter des complications et en particulier l’apparition d’une amblyopie fonctionnelle de l’œil dévié.
Ce test est intéressant quand le test des lunettes à écran (cover test) est trop difficile à interpréter ou en cas d’épicanthus celui-ci étant masqué par les secteurs.

o    La recherche d’amblyopie : Le signe de la toupie
Le test de la toupie se recherche avec des lunettes à écran nasal. On déplace "l'œil de bœuf" latéralement devant les yeux de l’enfant. Normalement la poursuite oculaire se fait par un œil puis par l’autre ; l’enfant regarde à droite avec l’œil droit, à gauche avec l’œil gauche sans mouvement de la tête. S’il existe une amblyopie du deuxième œil, l’enfant tourne la tête puis le corps pour maintenir plus longtemps la fixation avec son œil préféré (« sain ») dont le champ nasal est masqué par le secteur. C’est la réponse en « rotation de la tête » puis en « toupie ».

Test des lunettes à écran
o    La recherche d’une amblyopie : La réaction de défense à l’occlusion.
Présenter l'œil de bœuf" à 60 cm d’un œil, l’autre étant caché par des lunettes à écran. Bébé calme sur genoux de l’accompagnant.
➢    L’amblyopie est probable lorsque l’œil sain étant masqué, l’enfant cherche à se dégager, déplace la tête ou cherche à enlever les lunettes par réaction de défense.
➢    Si, au contraire, l’enfant fixe "l'œil de bœuf", il n’y vraisemblablement pas d’amblyopie de cet œil.

o    La recherche de strabisme
Quand on enlève les lunettes à écran, on étudie l’œil qui était occlus.
➢    En l’absence de strabisme, on n’observe aucun mouvement de l’œil désocclu.
➢    En cas de strabisme, soit l’œil reste dévié et il y a probablement une amblyopie de cet œil, soit l’œil reprend sa fixation et l'on peut en conclure que l’œil a encore certaines possibilités visuelles.

Test de LANG : La recherche d’une anomalie de la vision stéréoscopique
Ce test permet d’éliminer un trouble de la vision binoculaire sans intermédiaire de lunette d'examen. Il consiste à présenter à l’enfant une plaquette plastique sur laquelle il doit distinguer des dessins se détachant sur le fond noir et blanc  (un éléphant, une voiture, un quartier de lune et une étoile). L'étoile est visible en vision monoculaire et sert à attirer l'attention de l'enfant. La plaquette doit être parallèle au plan frontal et demeurée immobile. Elle est tenue par l'examinateur à 40 cm des yeux de l'enfant. L'examinateur doit s'installer dans le même plan de vue que l'enfant pour vérifier par lui-même que l'enfant peut bien observer les formes. Normalement, lorsqu’on lui demande de distinguer des dessins en dehors des points noirs et blancs du fond, l’enfant désigne les figures du doigt ou tente de les nommer et de les saisir.
Les réponses peuvent être contrôlées en tournant le test de 180° : l’étoile et le quartier de lune se trouvent alors en bas et la voiture et l'éléphant sont à l’envers. Si l’on tient le test verticalement, aucune figure n’est reconnaissable. Si le sujet examiné prétend cependant voir quelque chose, on sait qu’il raconte des histoires.
Les enfants atteints d’un strabisme constant, y compris ceux ayant un microstrabisme, ne réussissent généralement pas le test, alors que ceux qui ont une amblyopie par anisométropie sont éventuellement capables de reconnaître les objets. Ce test ne constitue donc pas une épreuve de bonne vision, mais il se prête remarquablement au dépistage rapide quand il s’agit de différencier un pseudostrabisme d’un véritable strabisme. En cas de réponse positive, on peut conclure à l’existence d’un sens stéréoscopique normal
 
Test de CADET : La mesure de l’acuité visuelle 
Ce test permet de mesurer l’acuité visuelle et de faire la distinction entre amblyopie organique et fonctionnelle (strabisme). Pour cela :
o    Positionner l’enfant à 2,50 mètres des « plaques » sur les genoux de la mère ou de l’accompagnant.
o    Obturer l’œil à l’aide des lunettes à écran : l’acuité visuelle doit être testée pour chaque œil séparément. La planche d’appariement est tenue par la mère ou l’accompagnant.
o    Montrer du doigt à l’enfant le seul symbole central à chaque ligne d’acuité, en commençant par la ligne de 4/10. Lui demander de montrer du doigt, sur la planche appariement le symbole que vous lui désignez.
En cas de doute sur une réponse, il suffit de demander en complément la lecture des symboles de droite ou de gauche.
Chaque ligne d’acuité est imprimée recto verso avec des symboles différents pour éviter une mémorisation des tests présentés alternativement pour l’œil droit et pour l’œil gauche.

Critère d’interprétation
Il existe 3 symboles par ligne d’acuité afin de tenir compte des « troubles de séparation » rencontrés dans l’amblyope fonctionnelle strabique. En effet, dans ces cas, l’œil amblyope peut distinguer correctement un test fin de 10/10 présenté isolement alors que l’acuité visuelle réelle testée avec des symboles en présentation groupée n’est que de 7/10. Par contre, dans l’amblyopie organique, on trouve les mêmes valeurs d’acuité en présentation isolée ou en présentation groupée.
On estime normale une acuité de 6/10 à 2 ans, 8/10 à 3 ans, 9/10 à 4 ans et de 10/10 à 5 ans. Il faut tenir compte de toute différence de 2/10 d’acuité entre les deux yeux
Une acuité visuelle inférieure à 7/10èmes entre 3 et 4 ans ou une différence d’acuité visuelle égale ou supérieure à 2/10èmes entre les deux yeux, (même si par ailleurs l’enfant a une acuité visuelle à chaque œil normale, ou supérieure à la normale, pour son âge) sont à considérer comme anormales.

Difficultés des tests de dépistage visuel
La difficulté du dépistage des troubles de la vision est variable. Un strabisme évident ne justifie pas la passation de tous les tests. Toutefois, il est important d’avoir plusieurs tests à disposition pour dépister le strabisme et l’amblyopie car les signes cliniques peuvent être minimes et les conditions techniques ne sont pas toujours réunies (enfant opposant, obscurité insuffisante de la salle d’examen…). C’est donc parfois un faisceau d’arguments qui doit nous faire suspecter le strabisme et l’amblyopie.

         TEST                                        STRABISME                       AMBLYOPIE

Reflet pupillaire                                   X

Lunettes à secteurs                              X

Lunettes à secteurs                                                                      X
(signe de la toupie)

Lunettes à écran                                  X                                      X

LANG                                                 X                                             

CADET                                                                                       X