Pédiatrie:5-Audition

Le dépistage précoce des troubles de l'audition se justifie par :
o    L’incidence de ces troubles : 1 enfant sur 1 000 naît sourd profond, 15 pour 100 font une otite séreuse et risque d’être des malentendants.
o    La prise en charge précoce des troubles de l’audition, si besoin avec un appareillage, conditionne le pronostic, qu’il s’agisse de l’acquisition du langage ou, à plus long terme, de l’adaptation sociale.

Une surdité strictement unilatérale, même si elle est totale, n’entraîne pas d’anomalies de langage ni de parole. Une perte auditive inférieure à 20 db est sans conséquence sur la compréhension et l’acquisition du langage. Pour une perte auditive entre 20 et 40 db certains éléments phonétiques échappent à l’enfant et la voix faible n’est pas correctement perçue. Si la perte auditive est entre 40 et 70 db, la parole n’est perçue que si elle est forte. Une perte auditive supérieure à 70 db signe une surdité sévère avec impossibilité d’acquisition spontanée du langage.

On distingue :
1.    Surdité de transmission liée à une malformation de l’oreille externe ou moyenne ou, le plus souvent, à une pathologie tubaire favorisant l’otite séreuse entraînant un déficit pouvant atteindre 40 décibels.
2   Surdité de perception par atteinte de l’oreille interne et des structures neurosensorielles
    entraînant des surdités profondes – étiologies diverses : génétiques, infectieuses
    (méningite, rubéole, CMV), anoxie, toxiques, ictère néonatal.
Sur un critère de troubles de l’audition défini par un déficit supérieur ou égal à 30db à une des 4 fréquences (500-1000-2000 et4000Hz) une étude(3), sur une population d’enfants scolarisés de 3 à 4 ans a montré une prévalence de 11,6%. Plus des 2/3 de ces déficits auditifs étaient dépistés le jour du bilan

Le dépistage de la surdité à la naissance peut se faire par la recherche des otoémissions provoquées et être confirmées par l’étude des potentiels évoqués (1-2). Appliquée dans quelques maternités, la méthode fait l’objet de recherche pour étudier son extension et sa généralisation. Ce dépistage est important mais n’exclut pas de rechercher des troubles de l’audition tout au long du développement de l’enfant.
En dehors de ce dépistage systématique, le médecin est contraint de sélectionner une population à risque par la recherche de signe d’appel, d’antécédents personnels et familiaux. Les seuls tests de dépistage disponibles entre 9 et 36 mois sont les tests proposant des sons calibrés et le test de la voix chuchotée.
La recherche des signes d’appel
•    Dans les premiers mois
-    Absence de réaction aux bruits
-    Sommeil trop calme
-    Réactions très positives aux vibrations et au toucher

•    De 3 à 12 mois
-    Sons émis non mélodiques
-    Absence d’articulation
-    Installation d’une communication gestuelle de désignation

•    De 12 à 24 mois
-    Absence de parole articulée
-    Enfant inattentif à ce qui n’est pas dans son champ visuel
-    Emissions vocales incontrôlées

•    De 24 à 36 mois
-    Retard de parole
-    Grande difficulté d’articulation
-    Troubles du comportement relationnel

•    Dans la surdité acquise
-    Régression de l’expression vocale
-    Détérioration de la parole articulée
-    Modification du comportement, agressivité et frayeurs surtout la nuit


Facteurs de risques : antécédents personnels ou familiaux
•    Les antécédents familiaux d’hypoacousie ;
•    La prématurité, surtout en cas d’âge gestationnel inférieur à 32 semaines révolues et/ou une complication cérébrale de la prématurité ;
•    Le faible poids de naissance, inférieur à 2500 grammes et surtout inférieur à 1500 grammes ;
•    L’infirmité motrice cérébrale, les troubles neuromoteurs ;
•    Les anomalies chromosomiques, en particulier la trisomie 21 ;
•    Les craniosténoses et les malformations de la face ;
•    Les embryofoetopathies (rubéole – CMV)
•    Une exposition in utero à la cocaïne et/ou à l’alcool et/ou au tabac ;
•    Une hyperbilirubinémie ayant nécessité une exsanguino-transfusion ;
•    Une infection grave ou un traitement possiblement ototoxique (aminosides...);
•    Anoxie périnatale.

Recherche d’un réflexe acoutrope
Le sensory baby-test 9 – 24 mois)
On recherche le réflexe acoutrope ou réflexe d’orientation investigation. Il peut être manifeste avec une rotation complète de la tête et du tronc ou plus discrète, marquée par une simple déviation du regard vers la source du bruit. Le réflexe acoutrope existe dès l’âge de 6 mois. Les réactions d’attention : mimique de surprise, arrêt de la motricité spontanée, modification du rythme respiratoire, ont autant de valeur mais sont plus difficiles à interpréter. Là encore, ce qui compte, c’est l’existence d’une réaction en réponse au stimulus sonore et non l’importance ou la diffusion de cette réponse. A l’inverse, l’absence de réponse n’est pas synonyme de surdité. Le risque de faux négatifs est possible. Ce test est un moyen de dépistage et non un moyen de diagnostic

La source sonore est calibrée à 35db. En poussant la molette du boîtier vers l'avant on obtient un son aigu, et vers l'arrière un son grave. L'enfant est assis confortablement sur les genoux de l'un de ses parents, lui-même bien assis sur une chaise ou un tabouret, jambes décroisées. L'émission des sons, grâce aux deux boîtiers est effectuée, à droite et à gauche à 20-30 cm de l'oreille de l'enfant. Il est nécessaire de placer les boîtiers hors de la vue de l'enfant en se mettant derrière lui. La trame sonore aigue permet de soupçonner une déficience plus marquée.

La voix chuchotée (24 – 36 mois)
A 24 mois :
L’examinateur placé à 40 cm de l’oreille de l’enfant, hors de sa vue, appelle l’enfant par son prénom en chuchotant (30 décibels). L’émission vocale doit se faire sans vibration laryngée, uniquement par participation des structures buccales et à condition de cacher les mouvements des lèvres. La réaction est celle décrite plus haut. En cas de non-réponse, un nouvel essai est pratiqué en élevant la voix.


A 36 mois
On peut, chez l’enfant plus grand, utiliser l'imagier plastifié. Il consiste à demander à l’enfant de montrer le poisson, le canard, etc… en chuchotant (ne pas oublier de masquer la bouche pour éviter l’aide de la lecture labiale).
Avant de commencer le test, assurez-vous que l’enfant connaît les images que vous lui proposez même s’il ne peut encore en prononcer correctement le nom. Pour cela, il suffit de poser devant lui les images une à une en les dénommant à voix forte puis de lui faire désigner à nouveau la dizaine d’images choisies en annonçant toujours à voix forte et sans cacher le visage : "montre-moi le poisson, le canard, etc…"
Recommencer le test cette fois à voix chuchotée, à gauche puis à droite de l'enfant, en ayant bien soin de masquer la partie médiane et inférieure de votre visage à l’aide de la main que vous placez devant votre bouche, de façon à ce que l’enfant ne puisse s’aider de la lecture faciale (labiale en particulier).
Une revue de la littérature est consacrée au dépistage des troubles auditifs de l’adulte et de l’enfant par le test de la voix chuchotée (4). Les résultats montrent des sensibilités allant de 80% à 96% et des spécificités allant de 90% à 98%.La reproductibilité entre diférents observateurs n’a pas été étudiées dans les études concernant l’enfant

En option : Tympanométrie – Impédancemétrie
Ce test facile d’exécution à 24 mois et 36 mois, en l’absence de bouchon de cérumen, permet de suivre les variations de l’élasticité ou compliance du système tympano-ossiculaire provoquées par des modifications de l’air à l’intérieur du conduit auditif (tympanométrie) ou par des sons émis à 2 fréquences déterminées (impédancemétrie) imposés par l’appareil. Ce test dépiste donc les otites séreuses (courbe de tympanométrie planes). Une impédancemétrie normale (réflexe stapédien présent) ne permet d’éliminer qu’une surdité de transmission ; elle ne permet pas de conclure que l’audition est normale. Une otite séreuse sans retentissement auditif peut justifier d’un absentéisme thérapeutique sous couvert d’un contrôle à distance. Une étude (5) a bien mis en évidence le caractère fluctuant de cette pathologie confirmée dans 40,3% des cas suite à un 2ème contrôle fait 2 à 3 semaines après le 1er test. Un avis spécialisé doit être demandé si un traitement médical n’a pas corrigé l’otite séreuse (ce d’autant qu’elle est bilatérale) et si le retentissement auditif est évident au Sensory Baby Test ou au test de la voix chuchotée.
 La sensibilité et la spécificité de la tympanométrie sont estimées respectivement à 65% et 80% (6)