Traitement préventif des crises de migraine

Le traitement préventif des crises de migraine permet seulement d'espacer les crises. La décision d'instaurer un tel traitement est à prendre en fonction notamment de la fréquence mensuelle des crises et de leur retentissement sur la vie du patient

La migraine est caractérisée par des épisodes récurrents de céphalées, durant en général entre 4 et 72 heures, sans séquelle, mais parfois très gênantes par leur intensité ou leur fréquence.

De nombreux médicaments ont été évalués en prévention des crises de migraine. Le taux de patients ayant une diminution d'au moins la moitié de la fréquence mensuelle des crises est un des critères les plus utilisés ; on parle alors de patients "répondeurs". On recense en moyenne environ 30 % de "répondeurs" sous placebo dans les essais.

Pour juger l'efficacité des médicaments de manière objective, les patients ont intérêt à noter sur un agenda les jours de survenue d'une crise de migraine avec ses conséquences.

Le médicament de premier choix parce que son efficacité est bien établie et son profil d'effets indésirables acceptable, est le propranolol, un bêtabloquant (120 mg à 240 mg par jour). Les principales alternatives sont l'amitriptyline, un antidépresseur tricyclique (30 mg à 150 mg par jour) et l'acide valproïque, un antiépileptique (500 mg à 1,5 g par jour).

Les médicaments à éviter en raison d'effets indésirables excessifs en regard de leur efficacité sont le méthysergide et la dihydroergotamine, deux agonistes sérotoninergiques ; la flunarizine, un neuroleptique "caché" ; le topiramate, un antiépileptique ; et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

En l'absence d'effet satisfaisant, on peut changer de monothérapie. Il n'y a pas de preuve qu'une association soit plus efficace, alors qu'elle augmente le risque d'effets indésirables.

En raison de la diminution habituelle de la fréquence des crises au cours de la vie, il est cohérent de proposer de temps à autre d'arrêter progressivement le traitement préventif, par exemple après un an.
©La revue Prescrire 15 avril 2006
Rev Prescrire 2006 ; 26 (271) : 276-281 (29 références).