Morts par décret !

L’Affection de Longue Durée numéro 12, intitulée « Hypertension Artérielle Sévère »

n’est plus reconnue comme telle par le Décret n° 2011-727 du 24 Juin 2011.

On ne discute ni avec les professionnels ni avec les malades.

On décrète que  l’hypertension artérielle

sévère est supprimée de la liste des affections de longue durée, « seule ALD à constituer

un facteur de risque et non une pathologie avérée ». L’hypertension sévère,

très difficile à définir certes, mais cernée consciencieusement par des consensus

successifs d’experts au sein des multiples organisations nationales et internationales ne serait pas une pathologie avérée !! Il fallait oser!! Par décret !! Malades et Soignants, n’êtes vous plus visibles ? Soignants et Malades n’êtes-vous plus audibles ? Savez-vous ce que cela représente de porter tous les jours les boites de médicaments, qui vous permettent d’avaler quatre  thérapeutiques de différentes classes, et plus ? « Seule » ALD appliquée à un facteur de risque ? Qu’en est-il des thérapeutiques antivirales prescrites précocement sur plusieurs décennies pour prévenir les maladies que sont les cirrhoses hépatiques (ALD 6)?  Les traitements difficiles de l’hypertension artérielle sévère ou de  l’hyperglycémie (vous savez, ce que l’on appelle le diabète, ALD 8 ?!) sont parmi les ingrédients de base du traitement préventif de l’athérome. Parce qu’il est grave en étant silencieux, l’athérome diffus serait-il moins perçu que les métastases ? Ses conséquences naturelles sont les maladies coronariennes (ALD 13), les accidents vasculaires cérébraux (ALD 1), l’artériopathie des membres inférieurs (ALD 3), et la mort dont l’incidence est réduite par le maintien continu de la pression artérielle à des valeurs inférieures à 140 mmHg et 90 mm Hg. La baisse de la pression artérielle moyenne de la population française au cours des 25 dernières années, a été de 139 mmHg à 131 mmHg pour les hommes et de 132 mmHg à 120 mmHg pour les femmes, selon les estimations de l’OMS et de la Fondation Bill et Melinda Gates. Elle  a été associée à une diminution progressive et constante de la morbidité et de la morbidité cardiovasculaires.que de multiples efforts ont concouru à obtenir, progrès médicaux, et sociaux confondus. Le contrôle malheureusement encore trop souvent imparfait de l’hypertension artérielle fut l’un des moteurs essentiels de l’augmentation régulière de l’espérance de vie en bonne santé  à tous âges. Il est aussi  un facteur de prévention essentiel des démences induites par les accidents vasculaires du cerveau, parlants cliniquement ou silencieux (ALD 15).

Manque d’évaluation préalable et décision autoritaire lourde pour les malades
Pour prendre ce type de décision, il a fallu omettre de revoir la littérature médicale mondiale. Ce travail scientifique indispensable n‘a apparemment été ni organisé  ni ouvert à la discussion, entre le mois de Juin 2011 où le décret mortifère est promulgué, et le mois de Décembre 2007, quand la HAS offrait dans son avis plusieurs pistes sur les options possibles à prendre pour réduire la croissance des coûts imputables aux  ALD. Cette croissance, comme partout dans le monde industrialisé, s’explique par l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques. Elle a trois mécanismes majeurs : 1) la prolongation de la vie grâce aux traitements, 2) la prise en charge de davantage de personnes par l’extension des  indications des traitements à des stades plus précoces  de l’histoire naturelle des maladies 3) les coûts élevés des nouveaux traitements.
Dans l’enquête décennale de Santé de 2003, aucun facteur médical ou social n’est associé au nombre de visites chez le médecin ou à l’achat des médicaments cardiovasculaires essentiels, si ce n’est  leur diminution en cas d’absence d’ALD et de mutuelle ou d’assurance complémentaire. Ainsi, parmi les 26087 participants âgés de plus de dix huit ans de l’enquête, le rapport de cote (OR) d’utilisation des médicaments cardiovasculaires est de 0, 51 -intervalle de confiance (IC) de 0, 41-0, 62 pour les 2476 personnes concernées. Autrement dit, dix pour cent environ des personnes interrogées à domicile  utilisent moitié moins les médicaments cardiovasculaires essentiels par comparaison aux personnes bien protégées (source : Pierre Meneton, Jean-Louis Lanoé et Joël Ménard). Toute la littérature médicale qui a analysé les conséquences sur les soins d’une diminution des remboursements des médicaments cardiovasculaires va dans le même sens (elle est consultable sur le site Internet auto-mesure.com). La HAS avait également rappelé la possibilité d’un traitement socio-économique possible des inégalités de soins et suggéré des mécanismes d’attribution différents des ALD.en s’appuyant sur le rapport de septembre 2007 de Messieurs Fragonard et Briet, aidés de Jean-Pierre Lancry. Malgré cette réflexion de tous,  on a abouti au pire : l’évaluation insuffisante, puis l’effacement autoritaire d’une pathologie médicale améliorable dans sa définition, certes, mais lourde pour l’individu et la société.

Une situation injuste
Les recherches préalables à un choix formulé le 24 Juin 2011 n’ont sans doute pas été faites suffisamment et les données factuelles disponibles n’ont pas été analysées et prises en compte. Des dysfonctionnements majeurs d’institutions défaillantes peuvent aujourd’hui, par leurs décisions, réussir à tuer des personnes malades de deux manières différentes.  La première, par légèreté, est largement mise en avant depuis quelques mois .Elle consiste à laisser faire des pratiques médicales dangereuses. L‘exemple le plus voyant, et il peut y en avoir d’autres dans l’utilisation des dispositifs médicaux, est la prescription de médicaments à risques qu’on laisse être délivrés sans réagir aux alertes. La seconde, plus sournoise, et peut-être encore plus lourde de conséquences parce que moins visible immédiatement, est de ne pas faciliter l’accès de tous à des pratiques médicales bénéfiques, quand l’accès aux consultations et aux médicaments  sauvent des  vies. Cela est fait avec  d’autant plus de bonne conscience que personne ne le voit, probablement même pas les rédacteurs de décrets, si le système qui devrait être conçu pour les informer ne l’a pas fait pas. Comble de l’injustice, il y aura, d’un côté, les hypertendus sévères d’avant le 24 Juin, qui ne réaliseront pas qu’on a remis  en cause l’effort collectif fait pour faciliter l’observance au long court de la prise en charge de leur maladie , et les hypertendus tout aussi sévères, ceux et celles d’après le 24 Juin. Reformatés « facteur de risque », ils pourront bien être lassés d’un reste à charge qui leur donne un argument supplémentaire pour ne pas suivre le traitement, et seront encore plus touchés quand ils découvriront vraiment les deux vitesses, dans le temps, de la médecine française.

HTA sévère : un risque de décès en 6 ans accru de 4, 5 fois (IC 95% 3, 8 -5,3) par rapport à l’absence de diagnostic de sévérité
Quand un médecin référent demande pour une personne malades l’accès à une ALD pour cancer, le risque de mort de cette personne en 6 ans est élevé par comparaison aux personnes de même âge et de même sexe (OR : 11, IC 95% : 9,2-12,6). Dix fois plus de risques de mourir ! Quand le médecin juge bénéfique de demander une ALD 12 pour hypertension artérielle sévère, cette demande est associée à un risque de décès en 6 ans accru de 4, 5 fois (IC 95% 3, 8 -5,3) qu’en l’absence de ce diagnostic de sévérité, qui est aussi un pronostic. Ce calcul est fait grâce à l’ouverture à la recherche universitaire des bases de données de la Caisse d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (1390 ALD 12 issues des données d’assurés sociaux suivis pendant 6 ans).Pour l’insuffisance rénale, l’excès de risque est voisin de 19 fois et pour l’insuffisance cardiaque  ou l’accident vasculaire cérébral, deux maladies dont un traitement parfait de l’hypertension artérielle réduit massivement l’incidence, il est proche de 7. Quand le médecin a demandé une ALD 12 pour hypertension artérielle sévère, cette personne, entre 2004 et 2008,  utilisera 110 boites de médicaments cardiovasculaires (médiane), alors que celle sans ALD, donc moins grave aux yeux du médecin référent, n’en consommera de fait que 54. Pour cette dernière, la somme remboursable sera de 776 euros (médiane), et la somme remboursée de 521 euros. La personne hypertendue sévère sera remboursable de 1667 euros et remboursée de 1425 euros. Elle aura un nombre médian de visites chez le médecin de 25 et une hospitalisation. La personne hypertendue sans ALD 12 visitera 18 fois son médecin et ne sera pas hospitalisée(analyses de Pierre Meneton et de Joël Ménard). Ces analyses faites en urgence ne dispensent pas d’un travail de fond plus long, mais illustrent l’erreur qui a consisté à appeler par décret l’hypertension sévère facteur de risque.
Il est impossible que les responsables de la santé publique et du système de soins aient fait les recherches appropriées, avant la rédaction du décret de suppression de l’ALD 12.  Cette décision limite, pour des milliers de nos concitoyens, les plus défavorisés,  une facilitation d’accès aux traitements complexes d’une maladie grave qui est liée à quatre fois plus de risques de mourir en quelques années. Cet excès de décès peut passer inaperçu. En  expliquant comment et pourquoi il surviendra, on peut contribuer à l’éviter.
Les responsables de la santé publique et du système de soins, peuvent et doivent rapidement savoir comment gérer le problème  de l’accroissement du coût des maladies chroniques rencontré partout dans les pays industrialisés. Cette gestion doit concilier la protection de l’individu et l’équilibre de la société. On  comprend leurs craintes de ne pas être suivis dans les différentes solutions proposables, dont on peut trouver des traces dans des documents personnels qui n’ont pas tous été rendus publics entre 1994 et 2004. Ces documents sont maintenant  consultables sur internet (automesure.com). La compétence de quelques experts, fiables et indépendants, généreux aussi, et responsables vis-à-vis de leurs concitoyens, peut permettre de mettre à jour très rapidement des connaissances déjà repérées en aidant les personnalités politiques de tous bords à échapper à la tentation qui les  a toujours assaillis de ne pas se heurter aux différents groupes de pression susceptibles de défendre des intérêts catégoriels compréhensibles.

Les statines : exemple détonnant de l’impuissance publique française
Un exemple détonnant de l’impuissance publique française est la comparaison des politiques britanniques et françaises quand il a fallu faire face à l’extension croissante des prescriptions de statines, au fur et à mesure où s’affinait la quantification de leur rapport bénéfice/risque favorable. Selon les données de IMS Health, les britanniques sont plus traités aujourd’hui que les français, mais dépensent moins, comme le montrent les courbes des prescriptions en unités et en valeurs des deux pays entre 2000 et 2010. La politique des prix, génériques en particulier, l’éducation des prescripteurs, des dispensateurs et des citoyens a fait que depuis 2005 le risque cardiovasculaire de la population britannique est mieux pris en compte par les statines (2,3 milliards d’unités prescrites contre 1, 9 milliards d’unités en France en 2010) à un coût moindre (600 millions d’euros au Royaume uni contre 941 millions d’euros en France). En 2000, les britanniques consommaient 473 millions d’unités et dépensaient 390 millions d’euros. Les français consommaient 853 millions d’unités et  dépensaient 706 millions d’euros.les prescriptions anglaises sont, de 1997 à aujourd’hui parallèles aux publications scientifiques, et, de plus , il ne prescrivent que rarement des fibrates.
Toutes les stratégies possibles de prise en charge efficiente et juste de l’hypertension artérielle, facteur de risque chez beaucoup de personnes et maladie sévère chez d’autres, peuvent être rapidement revues dans le détail, et il y en a plusieurs. Je souhaite, comme la CNAMTS, comme une vision globale de toutes les maladies que les conclusions des meilleurs experts soient collectées vite, et leurs avis rendus publiques. Il faut choisir sur des bases scientifiques analysées et documentées soigneusement les méthodes médicales et socio-économiques susceptibles  d’augmenter la qualité du dépistage, du traitement, du contrôle  de l’hypertension artérielle, sévère ou non, de renforcer  l’égalité des soins, et simultanément de maitriser les coûts.. Le décret du 24 Juin 2001 est porteur d’errements pour les personnes et sur les principes. .
Je m’indigne donc, mais surtout j’espère et j’attends mieux.

Pr Joël Ménard. Paris le 9 juillet 2011.