Publié par Responsable éditorial

Un dosage annuel du BNP pour le suivi de l'IC réduit les événements  GG-2013-04-21-a-16.52.11.jpg



"San Francisco, Etats-Unis - L'étude prospective, randomisée STOP-HF (Saint Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) montre que la surveillance régulière du BNP chez des patients à haut risque d'insuffisance cardiaque (IC) permet de réduire de 42 % l'incidence de l'insuffisance cardiaque patente et de 46 % l'incidence des évènements cardiovasculaires majeurs lors d'un suivi de 4,3 ans.

Cette étude a été présenté par le Dr Kenneth McDonald (St Vincent's University Hospital, Dublin, Irlande) lors du Congrès de l'American College of Cardiology 2013 [1].

Les investigateurs de STOP-HF ont essayé de voir si le dépistage par le dosage annuel de BNP et le suivi éventuel conjoint par un cardiologue et un généraliste, pouvaient avoir un effet préventif sur le développement d'une insuffisance cardiaque symptomatique.

« Une approche très créative pour réduire l'épidémie d'insuffisance cardiaque en essayant de capter les patients avant qu'ils deviennent symptomatiques » selon les termes du Dr Christie Ballantyne (Houston, Etats-Unis) qui commentait l'étude ».

Une approche très créative pour réduire l'épidémie d'insuffisance cardiaque en essayant de capter les patients avant qu'ils deviennent symptomatiques - Dr Christie Ballantyne (Houston, Etats-Unis)

Pr Patrick Jourdain
Le Pr Patrick Jourdain (chef du département de cardiologie ambulatoire, CH René Dubos, Pontoise) qui a commenté STOP-HF pour heartwire, note que «  l'insuffisance cardiaque est une pathologie très fréquente qui touche plus de 10% des patients âgés de plus de 80 ans et pour laquelle le pronostic reste réservé malgré les avancées thérapeutiques dans l'Insuffisance cardiaque systolique ».
Tous les essais récents sur l'IC à fonction d'éjection préservée se sont révélés négatifs y compris à cette édition du congrès de l'ACC, ce qui renforce la nécessité d'une prise en charge en amont et en particulier dans les populations à haut risque, d'où le design de l'étude - Pr Patrick Jourdain (CH René Dubos, Pontoise)
« Par ailleurs, tous les essais récents sur l'IC à fonction d'éjection préservée se sont révélés négatifs y compris à cette édition du congrès de l'ACC » rappelle-t-il, « ce qui renforce la nécessité d'une prise en charge en amont et en particulier dans les populations à haut risque, d'où le design de l'étude ».


Concertation efficace
Au total, 1235 patients de plus de 40 ans (64,7 ans en moyenne) ont été inclus par 39 généralistes du Sud-Est de l'Irlande. Ces patients étaient asymptomatiques mais ils étaient porteurs d'au moins un facteur de risque de dysfonction ventriculaire gauche, 27% étaient diabétiques, et 69% hypertendus.

Tous les patients ont bénéficié d'un dépistage annuel par examen clinique et dosage du BNP. Dans le groupe contrôle, les médecins étaient en aveugle vis à vis du taux de BNP tandis que les praticiens du groupe « intervention » pouvait ajuster le suivi et le traitement aux valeurs du dosage de BNP au seuil de 50 pg/ml, « ce qui correspond au seuil usuel pour la détection d'une dysfonction ventriculaire gauche » a précisé le Pr Jourdain.

Pour les patients dont le taux de BNP dépassait 50 pg/ml, une échocardiographie était pratiquée, ainsi qu'un ajustement thérapeutique éventuel, décidé en concertation entre le médecin traitant et le service de cardiologie.

Dans le groupe contrôle, l'incidence de survenue d'une dysfonction ventriculaire gauche et d'insuffisance cardiaque s'élevait à 8,7 % (59/608) alors qu'elle était de 5,3 % (37/627) dans le groupe « intervention », soit une réduction du risque relatif de 42 % (p = 0,013).

L'hospitalisation en urgence pour évènements cardiovasculaires majeurs était de 45,2 pour 1000 personnes/années dans le groupe « contrôle » contre 24,4 pour 1000 personnes/années dans le groupe « intervention », soit une réduction du risque relatif de 46 % en faveur du suivi par BNP.

« Les patients à risque d'Insuffisance cardiaque bénéficiant d'une prise en charge concertée associée à un dépistage guidé par le dosage du BNP avaient une réduction de la prévalence à long terme de dysfonction ventriculaire gauche et d'insuffisance cardiaque ainsi qu'une réduction du taux d'incidence des évènements cardiovasculaires majeurs », résume le Dr McDonald.

On peut voir qu'un programme cardiovasculaire actif chez les patients ayant un taux de BNP élevé protège de l'évolution vers l'insuffisance cardiaque et les évènements cardiovasculaires — Dr Kenneth McDonald (St Vincent's University Hospital, Dublin, Irlande)
De cette approche dichotomique des patients à risque, il en a déduit : « pour ceux qui ont un niveau bas de BNP, il y a de forts niveaux de preuve pour être rassurants. On peut voir qu'une prise en charge cardiovasculaire active chez les patients ayant un taux de BNP élevé protège de l'évolution vers l'insuffisance cardiaque et les évènements cardiovasculaires.


Adhérence renforcée
L'investigateur a indiqué que la différence majeure entre les deux bras de l'étude est l'utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone. Initialement, 40 % des patients recevaient cette classe thérapeutique. Mais dans le bras intervention, l'utilisation s'est accrue de 14 % contre 8 % dans le groupe contrôle.

« Malgré cela, il n'y avait aucune différence sur la pression artérielle entre les deux groupes et la réduction moyenne est de 10 mm Hg ».

L'utilisation des statines était initialement de 50 % dans les deux groupes. L'augmentation de leur utilisation s'est révélée identique dans les deux groupes. Mais les paramètres lipidiques étaient mieux contrôlés dans le groupe intervention, ce qui suggère une meilleure adhérence au traitement dans ce groupe.

Les patients comme les médecins connaissaient la valeur du BNP. Il était expliqué aux patients que c'était un indicateur de lésion cardiaque, ce qui a certainement contribué à l'amélioration de l'observance. Il semble que l'amélioration du LDL cholestérol dans le groupe « intervention » en est un témoin indirect.

Le tout n'est pas de prescrire un dosage de BNP mais d'expliquer au patient pourquoi on le dose et quel intérêt on en attend - Pr Jourdain
Pour le Pr Jourdain, « cet impact de l'apprentissage de la gestion d'un marqueur comme le BNP nous rappelle l'importance de mettre en place des actions d'éducation thérapeutique chez les patients atteints de maladies chroniques et en particulier chez les insuffisants cardiaques. Celle-ci va impliquer le patient dans sa maladie et renforcer son adhésion au traitement. Le tout n'est pas de prescrire un dosage de BNP mais d'expliquer au patient pourquoi on le dose et quel intérêt on en attend ».


Existe-t-il un risque de « sur-détection » ?
Tout n'est pas si simple car de nombreux facteurs peuvent fausser le diagnostic d'IC préclinique. En 2011, la même équipe irlandaise pointait les relations potentiellement confondantes entre BNP et plusieurs facteurs individuels [2].

Ainsi l'âge qui multiplie la valeur de BNP par un facteur 1,36 pour chaque augmentation de 10 ans - une valeur multipliée par 1,38 chez la femme, par 1,90 en cas de prise de bêta-bloquant, par 1,36 en cas d'IDM et de 1,98 en cas d'arythmie.

« De même, les patients obèses ont un taux de BNP deux fois inférieur en moyenne à celui des patients avec un IMC normal ; il convient d'en tenir compte dans l'analyse du taux de BNP », rappelle le Pr Jourdain.

Tous ces facteurs doivent être intégrés dans l'interprétation du taux de BNP. Car, le principal problème de la stratégie de dépistage est d'éviter les faux positifs qui engendrent des surcoûts inutiles.

Le Pr Jourdain relève ainsi que le seuil retenu dans STOP-HF, 50 pg/ml, est supérieur à la valeur basale normale (< 35 pg/ml), de sorte à limiter la sur-détection.


A retenir
« Stop-HF démontre qu'un dosage de BNP chez les patients à risque d'insuffisance cardiaque, défini par l'âge, un diabète ou une HTA, permet de caractériser une population à bas risque évolutif et une population à haut risque.

Pour cette dernière, il faut approfondir les explorations, renforcer le suivi et éventuellement mettre en œuvre précocement des thérapeutiques adaptées afin de faire diminuer l'incidence de l'insuffisance cardiaque », conclut le Pr Jourdain.

C'est donc pour ma part, et pour tout médecin de terrain, une avancée majeure en termes de management des patients à haut risque - Pr Jourdain
Par ailleurs, l'étude « renforce la nécessité de mettre en œuvre une démarche d'éducation thérapeutique auprès du patient pour renforcer son adhérence non seulement au traitement mais à l'ensemble de sa prise en charge. C'est donc pour ma part, et pour tout médecin de terrain, une avancée majeure en termes de management des patients à haut risque »."

Le Pr Patrick Jourdain ne déclare pas de liens d'intérêt en rapport avec cette étude.
STOP-HF est une étude indépendante, financée par le St Vincent's University Hospital, Irlande


Références
McDonald K. The St Vincent's Screening To Prevent Heart Failure STOP-HF - Screening to Prevent Heart Failure: Natriuretic Peptide Guided Screening and Treatment Impact. Session Late-Breaking clinical Trail V. congrès de l'American College of Cardiology, San Francisco, 11 mars 2013.
Conlon CM, Dawkins I, O'Loughlin C et al. B-type natriuretic peptide measurement in primary care; magnitude of associations with cardiovascular risk factors and their therapies. Observations from the STOP-HF (St. Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) study. Clin Chem Lab Med. 2011 Apr;49(4):719-28


  20 mars 2013 Muriel Gevrey


 

Enregistré le 10 mars 2013  VIDEO

Le BNP n’est actuellement mentionné dans les recommandations que pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque. Le Pr Richard Isnard (CHU Pitié Salpêtrière, Paris) explique qu’un certain seuil du marqueur peut également être utile comme objectif thérapeutique chez les patients jeunes, et en cas de doute sur le traitement chez les sujets plus âgés.

En direct de l’American College of Cardiology 2013.


 

Déclaration d’intérêts
Le Pr Richard Isnard a déclaré les liens financiers suivants :
Conseiller ou consultant / Orateur pour Pfizer.

 


Insertion sur le site de la FMC DINAN

 

proposé par le Dr Bertrand FEIT -Cardiologue -DINAN-FRANCE -membre de FMC DINAN