L'HAS conteste l'intérêt du test PSA, même pour les hommes à risque.

 "Plus d'un urologue va s'étrangler en lisant Le Figaro ce matin. Selon la Haute Autorité de santé, «l'intérêt de dépister le cancer de la prostate par dosage du PSA (antigène spécifique prostatique) n'est pas démontré, y compris chez les hommes qui présentent des facteurs de risque».

Certes, on savait déjà que la HAS n'était pas favorable au dépistage dans la population générale, autrement dit pour les hommes mûrs mais sans symptôme. Mais le rapport d'orientation qui doit être rendu public aujourd'hui enfonce un peu plus le clou en estimant qu'il est sans intérêt de le proposer systématiquement à des hommes n'ayant aucun symptôme au seul prétexte qu'ils appartiennent à des groupes à risque. Pour le Dr Xavier Rebillard, urologue (Montpellier) et membre de l'Association française d'urologie (AFU) dont les recommandations vont en sens contraire, c'est d'abord un problème de méthodologie: «La Haute Autorité de santé se demande s'il existe des études prouvant l'intérêt du dépistage systématisé dans le sous-groupe des patients à risque. La réponse est non. La HAS fait de la santé publique, nous raisonnons face un seul patient à la fois.»

Risque faible avant 50 ans
Pourtant, les derniers résultats de l'étude européenne (ERSPC) publiés le 15 mars dans le New England Journal of Medicine, grâce au dépistage en population générale, indiquent une réduction de mortalité de près de 40 % avec un recul de onze ans. Il est vrai qu'étude contre étude, une autre, américaine celle-là (PLCO), n'avait pas montré de bénéfice du dépistage en 2009. Autre pomme de discorde: le fait que l'on connaît certains facteurs de risque susceptibles d'augmenter le risque de cancer de la prostate. L'âge, par exemple. On sait que le risque d'avoir ce cancer urologique avant 50 ans est faible. L'histoire familiale également, puisque le risque est plus que doublé lorsque l'on compte un cas, a fortiori à un âge jeune, de cancer de la prostate chez un parent au premier degré (père, frère). On observe également un risque accru pour les hommes d'origine africaine. «Il ne suffit pas de dire qu'il y a une fréquence potentiellement accrue de cancer de la prostate dans une population donnée pour affirmer que le dépistage a un intérêt», explique le président de la HAS, le Pr Jean-Luc Harousseau. «Le dépistage aurait un intérêt s'il montrait une diminution de la mortalité dans le sous-groupe ayant des facteurs de risque.»

«Statistiquement la HAS a raison», concède le Pr Clément-Claude Abbou, chef du service d'urologie à l'hôpital Henri-Mondor (Paris). «Moi qui ai connu l'ère pré-PSA avec un service plein de patients alités avec des métastases et des douleurs incroyables, je n'ai pas envie d'y revenir», ajoute-t-il. Les urologues préfèrent avoir à traiter des cancers localisés et qui ne sont pas «sortis» de la prostate que d'être face à des cancers localement avancés, voire métastasés.

«C'est vrai que l'on a tout intérêt à diagnostiquer à une phase précoce le cancer de la prostate mais il y a des formes à évolution relativement lente et dans ce cas il n'y a pas d'intérêt à traiter», insiste le Pr Harousseau. Difficile sinon impossible en pratique de distinguer à coup sûr un cancer à évolution lente d'un cancer plus «méchant». D'où le risque de surdiagnostic (avec des biopsies prostatiques inutiles) et de surtraitement (opération de cancers peu évolutifs). Ce que les urologues ne contestent d'ailleurs pas. «Tout le contexte de diagnostic et de prise en charge évolue. On cherche sans cesse à améliorer nos pratiques. Par exemple à réduire les risques liés à la biopsie de prostate», souligne le Dr Rebillard."

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L'Autorité de santé conteste l'intérêt du test PSA, même pour les hommes à risque.

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4 avril 2012 | Communiqué de Presse
Dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA : intérêt non démontré chez les hommes présentant des facteurs de risque
La Haute Autorité de Santé publie, à la demande de la Direction Générale de la Santé (DGS), un rapport d’orientation sur les facteurs de risque de cancer de la prostate et la pertinence du dépistage de ce cancer par dosage de l’antigène spécifique prostatique (PSA) auprès de populations d’hommes sans symptôme considérées comme « à haut risque » de survenue de ce cancer. Après avoir recherché la littérature sur le sujet et examiné les rapports et recommandations des sociétés savantes et organismes d’évaluation en santé au niveau national et international, la HAS a conclu qu’il n’y a pas de preuve suffisante pour justifier la mise en place d’un tel dépistage dans ces sous-populations. La HAS insiste également sur la nécessité de fournir une information complète aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage, notamment sur ses conséquences éventuelles.
En France, le cancer de la prostate se situe au 1er rang des cancers chez l’homme. Le nombre de nouveaux cas estimé en 2011 est de 71 200, devant les cancers du poumon (27 500 cas) et les cancers colorectaux (21 500 cas). Ce cancer représente la 3ème cause de décès par tumeur chez l’homme en France (8 700 décès par an), derrière le cancer du poumon (21 000 décès par an) et le cancer colorectal (9 200 décès par an).

Intérêt non démontré, même chez les hommes avec des facteurs de risque

Comme elle l’avait conclue pour la population générale en 2010, la Haute Autorité de Santé (HAS) considère qu’il n’existe pas de preuve de l’intérêt du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA chez les hommes sans symptôme considérés comme à plus « haut risque ». Cette conclusion s’appuie sur plusieurs constats :

La difficulté de cerner les populations considérées comme « à haut risque » de cancer de la prostate
En l’état actuel des connaissances, il existe de réelles difficultés à définir et à repérer des populations masculines à plus haut risque de développer un cancer de la prostate et à établir des niveaux de risque. Certains facteurs de risque génétiques et environnementaux de survenue de cancer de la prostate sont identifiés (et plus ou moins précisément établis dans la littérature) tels que des antécédents familiaux de ce cancer chez des parents du 1er degré (père, frère), une origine africaine, une exposition à certains agents chimiques. Mais il n’est pas possible de dire aujourd’hui comment ces différents facteurs interagissent, de considérer qu’ils se cumulent et donc de mesurer un niveau de risque de survenue de ce cancer. Par ailleurs, aucun élément dans la littérature ne permet de penser que les hommes avec des facteurs de risque développent des cancers de la prostate de forme plus grave ou d’évolution clinique plus rapide.

Une balance bénéfices/ risques difficile à établir
Une fréquence plus élevée de cancer de la prostate chez ces groupes d’hommes ne suffit pas à elle seule à justifier de l’intérêt d’un dépistage : en effet, il n’y a pas d’études démontrant l’efficacité du dépistage en termes de diminution de la mortalité dans une population d’hommes considérés comme plus à risque. Parallèlement, les hommes s’exposent aux inconvénients et risques du dosage sanguin du PSA (possibilité de faux positifs notamment) puis à ceux des biopsies de confirmation diagnostique (perte de sang dans les urines et le sperme, risque d’infections, de rétention urinaire, possibilité de faux négatifs) et enfin aux conséquences physiques et psychologiques liées aux traitements (troubles sexuels, urinaires, digestifs).

Améliorer l’information des hommes pour parvenir à une décision éclairée

Dans ce contexte d’incertitudes, la HAS insiste sur l’importance de l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate afin que chaque homme puisse choisir de se faire dépister ou non en connaissance de cause. Elle rappelle l’existence d’un guide d’information publié par l’Anaes en 2004, dont la mise à jour fait l’objet d’un travail sous la coordination de l’INCa, en association avec la HAS.

Mieux comprendre la situation des Antilles

Les Antilles sont caractérisées par une sur-incidence et une surmortalité par cancer de la prostate par rapport aux autres régions françaises. Cependant, ces différences peuvent être liées à des modalités de recueil et d’estimation différentes ainsi qu’à de nombreux facteurs socio-économiques et environnementaux.

La HAS considère donc que la poursuite des études en cours et la mise en place d’études nouvelles portant sur les spécificités cliniques éventuelles et l’organisation de la prise en charge actuelle du cancer de la prostate sont essentielles à une meilleure compréhension de la situation.

Importance de la recherche

La HAS souligne l’intérêt des recherches sur les marqueurs permettant de distinguer les formes agressives de cancer de la prostate de celles dont la lente évolution n’aura pas d’impact sur la vie des patients.

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