Diabète Gestationnel : nouvelles recommandations

DIABETE GESTATIONNEL
RCP Décembre 2010 www.cnf!of.asso.fr : http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_DIABETE_2010.pdf

lire aussi  l'article  mis en ligne par FMCDINAN en juin 2010
http://www.fmcdinan.org/article-diagnostic-et-depistage-du-diabete-gestationnel-vers-un-nouveau-consensus-international-52067393.html

DEFINITION
Le diabète gestationnel (DG) est défini par l'OMS comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l'évolution dans le post-partum.

Englobe aussi le diabète patent, le plus souvent de type 2 (DTI), préexistant, découvert à l'occasion de la grossesse, et qui persistera après.

PREVALENCE
2 à 6 % des grossesses. Prévalence va en augmentant.
Et avec les nouveaux critères diagnostiques, elle est estimée à 17,8 %.

FACTEURS DE RISQUE
*âge maternel ≥35 ans
*IMC ≥25
*ATCD familiaux au 1 er degré, de diabète de type 2
*ATCD personnels obstétricaux de :
    -diabète gestationnel
    -ou de macrosomie.

Et facteur protecteur: activité physique diminue le risque de diabète de 50 % (car améliore la sensibilité à l'insuline).

COMPLICATIONS
1 - Maternelles
risque accru de pré-éclampsie
risque accru de césarienne.
(corrélés de façon positive et linéaire au degré de l'hyperglycémie initiale)
et majorés si surpoids et obésité.

2 - Foetale et néonatales
*La macrosomie est le facteur essentiel des complications (malformations - asphyxie - décès - trauma-obstétricaux - hypoglycémie).
*Et l'obésité maternelle est un facteur de risque surajouté, indépendant du diabète.
*Les complications péri-natales graves (malformations et décès péri-nataux) se voient dans le diabète de type 2 méconnu.

DEPISTAGE                Ciblé, plutôt que systématique.
*si au moins un des facteurs de risque déjà cités
*quand? : dès la 1 ère consultation prénatale.
    Glycémie àjeun :     si > 0,92 g/l (5,1 mmol) = DG
                si > 1,26 g/l (7 mmol) = DT2
    > prise en charge spécifique:
            " diététique
            " activité physique adaptée
            " autosurveillance glycémique
            " insulinothérapie si indiquée

*si 1 er trimestre normal, faire entre 24 - 2S SA :
HGPO 75 g de glucose:     Glycémie àjeun : N < 0,92 g/l (5,1 mmol)
                 Glycémie à 1 h : N < I,SO g/l (10,0 mmol)
                Glycémie à 2 h : N < l,53 gll (S,5 mmol)

    Si une seule valeur est pathologique: diagnostic de diabète gestationnel et prise en     charge spécifique.

*Rattrapage :
    1 - si femme à risque a échappé au dépistage --+ le faire quand même au 3ème trimestre
    2 - si femme sans facteurs de risque, présente
        - une macrosomie (> 97è percentile)
        - ou un hydramnios
    il faut rechercher un diabète gestationnel.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Le traitement spécifique du DG réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fStale et la pré-éclampsie par rapport à l'abstention (avec cependant une augmentation du nombre de déclenchement, sans augmentation du nombre de césarienne)
*diététique, à adapter individuellement
    3 repas et 2 à 3 collations
    HdC = 40 à 50% des calories
    Si obésité, restriction calorique mais sans descendre en dessous de 1 500 Kcallj      (sinon cétonurie liée à déficit mental de l'enfant ultérieurement) (pour mémoire:      femme enceinte, sans DG , avec IMC normal -) besoin en début de grossesse 2 200      - 2 800 Kcal/j)
*l'activité physique régulière améliore l'insulino-sensibilité 30 mns, 3 à 5 fois par semaine (surtout marche)

*auto-contrôle glycémique recommandé 4 à 6 fois/jour (régime seul: 1 fois à jeûn
et 2 heures après les repas, 3 x )
A poursuivre jusque dans le post-partum immédiat Objectif: glycémie à jeûn < 0,95 g/l
et 2 heures post-prandiale < 1,20 g/l Si objectif non atteint en 7 à 10 jours: passer à l'insuline

SURVEILLANCE OBSTETRICALE

1 - Pré-natale
Au 3ème trimestre, le PA > 90ème:percentile prédit la macrosomie
>> échographie supplémentaire en fin de grossesse peut être proposée.

Si DG bien équilibré, même suivi que les autres grossesses.
Si pathologie ou de facteur de risque: c'est différent (fonction surtout du risque de pré­ éclampsie).
Si DT2 : surveillance fStale renforcée à partir de 32 SA (RCF 1 X/semaine).

 2 - Accouchement
La CAT dépend principalement de l'estimation du poids foetal
*si DG bien équilibré par le régime seul ou par l'insuline:   CAT = celle d'une grossesse normale.

 *si DG mal équilibré ou avec retentissement foetal: CAT = - provoquer l'accouchement
    quel terme? fonction contexte materno-fStal, si possible attendre 38 SA + 6 jours

*Dystocie des épaules augmentée si DG + poids fStal estimé à plus de 4500 g
Césarienne peut se discuter
    si poids estimé> 4250 g ou 4500 g
    si patiente informée balance bénéfice - risque
    si on se rappelle mauvaise performance des échographies dans les estimations de poids.

*La radiopelvimétrie n'a pas d'intérêt (mauvaise valeur diagnostique).

*Pendant le travail: pas d'insulinothérapie systématique (avant 8 mmol/l = 1,44 g11) car souvent responsable d'hypoglycémie maternelle, mal tolérée au niveau foetal. Mais surveillance rapprochée (glycémie capillaire 1 x l/heure).

*Pédiatre sur place si macrosomie supposée si extraction difficile.

PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE

Naissance dans une maternité de proximité sauf si :
    prématurié
    malformation grave
    anomalie sévère de la croissance fStale (macrosomie ou RCIU).

Le risque d'hypoglycémie:
    *disposer d'un protocole de prise en charge du nouveau-né
    *la macrosomie augmente le risque d'hypoglycémie
    *surveillance de la glycémie si
        " DG sous insuline
        " ou si poids de naissance < 10ème percentile
                        > 90ème percentile
    *alimenter tôt le nouveau-né: dans les 30 mn après la naissance
    *et toutes les 2 - 3 heures (l'alimentation fréquente maintient une glycémie pré­prandiale au dessus de 0,36 g/l = 2 rnrnol/l).
    *si signes cliniques d'hypoglycémie ou si glycémie basse -- mesures additionnelles(nutrition entérale sur sonde gastrique - perfusion de glucosé à 10 %).

 : pas d'indication à transférer les nouveaux­ nés dans une structure spécialisée, sous réserve d'une évaluation spécialisée au cours de la première semaine.

POST-PARTUM ET CONTRACEPTION
- Poursuivre surveillance des glycémies dans le post-partum immédiat (pour s'assurer de leur normalisation sans traitement).
- Contraception: surtout tenir compte des facteurs de risque associés (obésité­ HTA - dyslipidémie _ DIU conseillé)
Si pilule possible: n'est pas associée à une risque accru de diabète ultérieur.

CONSEQUENCES A LONG TERME
1 - Mère:
*Risque de récidive du DG: 30 à 84 % (+ fréquent ni non caucasienne et si DG insulino- trai té).
*Risque ultérieur de D1'2 : x 7, et ce, dès le post-partum.
*Risque de syndrome métabolique: x 2 à 5.
*Risque de maladies cardio-vasculaires : x 1,7.

Le risque élevé de D1'2 après 1 DG justifie l'information de la patiente et le dépistage.

Dépistage: dès la consultation post-natale ( 6 à 8 semaines) et tous les 1 à 3 ans pendant 25 ans.

Comment? par HGPO (75 g) +/- HbA1C
    " troubles de la glycorégulation
    glycémie à jeun> 1 g/I (= 5,6 mmolll) glycémie à 2 heures> 1,40 g/I (=7,8 mmol/l)
    Les mesures hygiéno-diététiques sont très efficaces.
    Modifier l'hygiène de vie:
        - alimentation équilibrée
        - sport: 30 à 60 mn/j au moins 5 jours/semaine
        - arrêt du tabac
    et programmer des grossesses ultérieures .

    " diabète confirmé
    glycémie à jeun 2: 1,26 g/I ( = 7 mmol/l)
    glycémie à 2 heures 2: 2 g/I (= Il mmol/l)
    à traiter comme tel.

2 - Enfant: craindre le survenue d'un syndrome métabolique.
L'exposition foetale à la glycémie maternelle n'est qu'un facteur de risque de syndrome métabolique parmi d'autres, dont le rôle de la corpulence maternelle (transmission génétique? ).