Publié par Formation Médicale Continue

 

 

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Contexte juridique de la DAP

 

" Base législative: article L. 315-2 du Code de la Sécurité Sociale

 

Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au 1 de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. Cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont:

 

" la nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical;

 

" la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles;

 

" le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'assurance maladie ou de l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.

 

" Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au 1 de l'article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné ci-dessus.

 

Les conditions d'application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

 

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Le suivi des avis rendus

 

o Notification à l'assuré:

La CPAM notifie uniquement les refus de prise en charge

 

o dans les 15 jours suivant la DAP via le téléservice

o dans les 15 jours suivant la réception par le service médical de la DAP

 

o Information du prescripteur en cas de refus de prise en charge:

 

o Si DAP via le téléservice : par le téléservice lui-même (immédiat)

o Si DAP papier, par un courrier du Service médical

 

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