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Anticoagulation orale : nouveaux médicaments   -   Références de  MINERVA GG-2013-04-15-a-22.59.18.jpg
Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone
Pour la pratique : place des nouveaux anticoagulants oraux

 

 L'article complet

Aperçu des principales études concernant les NAO,

 


Orientations pour la pratique
Sur base des données des études, que pouvons-nous conclure quant à l’intérêt des NAO versus warfarine en prévention thromboembolique en cas de fibrillation auriculaire ?

 


*un traitement anticoagulant n’est indiqué que dans les cas où il existe d’autres facteurs de risque d’AVC/embolie systémique, avec intérêt d’établir le score CHADS2 voire CHA2DS2-VASc



*le risque hémorragique doit également être individuellement évalué (score HAS-BLED ou ATTRIA par exemple) et mis en balance avec le bénéfice potentiel du traitement anticoagulant avant de débuter celui-ci



*ll n’existe pas, à l’heure actuelle, de recommandations pratiques pour l’adaptation de la thérapeutique ou de la posologie en corrélation avec ces différents scores



*les bénéfices et risques d’un traitement par antagoniste de la vitamine K sont bien identifiés



*pour les patients bien équilibrés sous AVK (TTR > 65 à 75 % selon les références) aucun bénéfice n’est à attendre des NAO avec peut-être même un désavantage



*pour les patients mal équilibrés sous AVK, nous manquons de données ; s’il s’agit d’un problème d’observance thérapeutique, nous ne disposons pas de preuve que les NAO représentent une solution et certainement pas une meilleure sécurité ; l’atteinte d’un TTR > 65% doit rester un objectif prioritaire et permanent sous AVK



*pour les nouveaux patients, il n’y a, à l’heure actuelle, pas suffisamment d’arguments (sauf situation individuelle particulière) pour ne pas essayer d’abord un antagoniste de la vitamine K dont l’efficacité et la sécurité en respectant les précautions codifiées sont connues de longue date et pour lequel nous disposons d’un antidote validé



*les principaux arguments en faveur et en défaveur du choix des NAO versus AVK sont repris dans ce tableau.

 

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"Les nouvelles recommandations européennes (14) placent les NAOs en premier choix (y compris l’apixaban non enregistré par l’EMA dans cette indication lors de la publication de ces guidelines !) devant les AVK dans la FA non valvulaire avec risque d’AVC/embolie systémique augmenté. La présente méta-analyse confirme que cette recommandation ne tient pas compte des risques observés dans la pratique avec ces nouveaux médicaments ni d’une analyse bien rigoureuse de l’ensemble des données d’étude.

Si ces nouveaux médicaments peuvent, représenter un avantage par rapport à un AVK chez certains patients (facilité d’emploi), chez d’autres, ils augmentent le risque d’effets indésirables (sévères) avec des différences entre eux. L’absence d’antidote, le grand âge du patient, la fonction rénale, les interactions médicamenteuses, nos connaissances plus limitées à leur propos et le coût (beaucoup) plus élevé de ces nouveaux médicaments sont des éléments à prendre en considération lors du choix individuel entre un AVK et un des 3 NAOs actuellement disponibles, tout en rappelant qu’une surveillance stricte de tout traitement anticoagulant reste essentielle."