Publié par Responsable éditorial

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Art. L162.16.7 du Code de la Sécurité Sociale

 

 

 

> Le dispositif « tiers-payant contre génériques » en Côtes d’Armor

 

 

  • A partir du 4 juillet 2012, les assurés qui refuseront de se faire délivrer des médicaments génériques devront régler les produits pour lesquels ils ont refusé un générique au pharmacien.

 

  • Par la suite, ils demanderont le remboursement auprès de leur Caisse d’assurance maladie. Ils ne pourront donc pas bénéficier du tiers-payant pour le ou les médicaments génériques refusés.

 

 

  • Par contre, le reste de l’ordonnance peut faire l’objet de tiers-payant.

 

Le pharmacien réalise alors une feuille de soins électronique et l’envoie avec l’ordonnance à la Caisse d’assurance maladie.

Si l’assuré n’est pas en possession de sa carte Vitale, il établit une feuille de soins papier que l’assuré doit transmettre avec les vignettes.

 

Cette mesure s’applique à tous,

y compris aux bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale Etat.

 

Désormais, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Côtes d’Armor veille à appliquer strictement le dispositif tiers-payant contre génériques (seules les dérogations légales sont admises).

 

> Le texte applicable : article L.162.16-7 du Code de la Sécurité Sociale

 

La pratique du tiers-payant est conditionnée à l’acceptation par l’assuré de se faire délivrer des médicaments génériques.

 

Le tiers-payant reste possible pour les trois exceptions suivantes :

 

-       pour les médicaments figurant dans des groupes génériques soumis à Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR),

 

-       lorsqu’il existe des génériques dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps,

 

-       dans le cas où le médecin a mentionné « non substituable » dans les conditions de l’article L.5125-23 du Code de la Santé Publique. Cette mention doit être indiquée en toutes lettres et manuscrite et uniquement pour le médicament prescrit et non pour l’ensemble de l’ordonnance.

 

 

 

 

 

► La mention « non substituable »

 

La mention « non substituable » permet à un médecin, pour des raisons particulières tenant exclusivement au patient, de demander la délivrance du médicament princeps uniquement et ainsi de s’opposer à la substitution par le pharmacien.

 

Cette mention peut être utilisée dans certaines conditions :


-       les motifs de l’opposition : ils ne peuvent tenir qu’au patient lui-même et à son intérêt.

Par exemple : l’intolérance à certains excipients à effet notoire.

Ces justifications présentent un caractère exclusif, et ne doivent pas systématiquement être étendues à tous les médicaments prescrits et à tous les patients


-       la mention « non substituable » : le droit d’opposition du médecin doit s’exprimer de manière formelle et explicite. L’article R 5125-24 du Code de la Santé Publique précise que la mention doit être portée de manière manuscrite avant la dénomination de la spécialité prescrite.

 

 

 

Le plan d’actions

 


Pour atteindre cet objectif de taux de pénétration des génériques de 85%, la Caisse primaire d’assurance maladie des Côtes d’Armor a élaboré un plan d’action.

 

Celui comporte :

 

- une campagne de communication sur le dispositif tiers-payant contre générique à l’attention des assurés (relations presse, affichage dans les officines, dépliants, …)

 

-  des courriers ciblés aux assurés sociaux qui consomment les principaux médicaments à fort potentiel de substitution pour les inciter à utiliser un médicament générique

 

- une visite par nos Délégués de l’Assurance Maladie aux pharmaciens au cours de l’été pour commenter le dispositif afin de garantir l’équité de traitement et le respect des règles de concurrence au sein de la profession

 

-le lancement d’une procédure conventionnelle à l’encontre des pharmaciens ne respectant pas le dispositif et dont le taux de substitution est inférieur à 60%

 

- afin d’apprécier le respect du dispositif, le taux de pratique du tiers-payant sera établi au lancement de l’action (courrier d’information aux pharmaciens) et 15 jours après. Une mesure de ce taux sera élaborée tous les 15 jours

 

action prévue : des échanges confraternels par les praticiens conseils auprès des médecins, notamment spécialistes, là où le taux de substitution est en deçà de 60%

 

 


lettre aux médecins

 

 

Service Santé Ville

Contact : Estelle OLERON Téléphone : 0811 709 022

Date : Le 29 Juin 2012

Objet : Dispositif tiers payant contre génériques

Docteur,

Le taux de pénétration des génériques est en décroissance depuis 2 ans : au 31 Décembre 2011, le niveau national atteint est de 76,3 % pour un objectif fixé à 80 %. Au niveau départemental, ce taux s’élève à 74,2 % en moyenne depuis le début de l’année.

Devant ce constat, l’Assurance Maladie et les partenaires conventionnels ont décidé de mettre en œuvre des mesures destinées à relancer la progression du taux de substitution des génériques.

Elles consistent à :
-Atteindre un taux de substitution de 85 % pour l’année 2012

-Renforcer le dispositif tiers payant contre génériques.


Concernant ce dernier point, une application stricte du dispositif a été convenue : désormais, le tiers payant ne pourra être accordé qu’aux patients acceptant le générique hormis dans les cas  suivants :

-les médicaments figurant dans des groupes génériques soumis à Tarif Forfaitaire de Responsabilité

-lorsqu’il existe des génériques dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps

-dans le cas où vous avez mentionné «non substituable» en toute lettre et de façon manuscrite pour chaque médicament concerné (et non pas pour l’ensemble de l’ordonnance).

J’attire votre attention sur ce dernier point : en effet, selon l’article R5125-24 du Code de la Santé Publique, le droit d’opposition du médecin doit s’exprimer de manière formelle et explicite, pour la spécialité concernée et non pas systématiquement à tous les médicaments prescrits sur l’ordonnance.

Je profite aussi de ce courrier pour vous rappeler l’intérêt de la prescription en Dénomination Commune Internationale afin de faciliter la substitution par le pharmacien.

Afin de communiquer auprès de nos assurés sociaux, une conférence de presse sera tenue début Juillet 2012 pour leur rappeler ce dispositif et des courriers individualisés leur seront également adressés.

Comptant sur votre implication, je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de mes sentiments distingués.

La Directrice

Danielle LAU


 

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