Diabète de type 2 : Les nouvelles recommandations intensifient la prise en charge

L´Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont publié le 27 novembre dernier une actualisation des recommandations de bonnes pratiques sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2. Ces recommandations préconisent une prise en charge thérapeutique globale du diabète de type 2 aussi précoce que possible.

Au niveau diagnostique, les normes sont révisées à la baisse, et le diabète est maintenant défini par une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) après un jeûne de huit heures, vérifiée à deux reprises.

Concernant la stratégie thérapeutique, les experts préconisent que, lorsque le diabète est découvert à un stade précoce, « le programme alimentaire et l´activité physique constituent la pierre angulaire du traitement initial ».

Par la suite, après six mois de prise en charge hygiéno-diététique bien conduite le groupe de travail recommande la prescription de metformine dès que l´HbA1c est supérieure à 6%.

Si l´HbA1c reste supérieure à 6,5 %, il suggère d´utiliser soit la metformine (ou les inhibiteurs de l´alphaglucosidase, si intolérance ou contre-indication à la metformine), soit un insulinosécréteur (sulfamide ou glinide) si l´IMC est inférieur à 27.

« Si, malgré une monothérapie à dose maximale, l´HbA1c est supérieure à 6,5 % après six mois, on a alors recours à une des bithérapies suivantes :
• metformine + insulinosécréteur ;
• metformine + glitazone ;
• metformine + inhibiteur des alphaglucosidases ;
• insulinosécréteur + glitazone, en cas d´intolérance avérée et persistante à la metformine ou de contreindication de celle-ci.
• ou encore insulinosécréteur + inhibiteur des alphaglucosidases. »

Lorsque l´HbA1c dépasse 7 % après six mois ou plus de bithérapie, il est alors recommandé deux options :

« soit un essai d´une trithérapie orale : metformine + insulinosécréteur + glitazone, bien que cette association demande à être évaluée dans la durée. L´objectif est d´obtenir une HbA1c inférieure à 7 %.

Soit opter d´emblée (hors bithérapie incluant une glitazone) pour l´adjonction d´insuline, injection unique d´une insuline intermédiaire (NPH) ou d´un analogue lent le soir ».

Enfin, « si après plus de six mois de trithérapie orale maximale bien conduite, l´HbA1c reste supérieure ou égale à 8 %, il conviendra d´interrompre les glitazones et d´assurer le passage à l´insuline ».