Publié par Formation Médicale Continue


Etude de l’alimentation


Quelques repères concernant l’alimentation de l’enfant (diversification)

Le régime à 9 mois, 18 mois et 36 mois ne peut être rigide et stéréotypé, mais doit respecter des règles simples qui sont rappelées dans les références bibliographiques (1,2).
On considère l’alimentation équilibrée si l’enfant bénéficie de 4 repas avec une diversification apportant légume, fruits et protéines (viande, poisson, œuf) et un apport lacté d’au moins 500 ml de lait ou équivalent. De 12 mois jusqu'à 3 ans un biberon de lait croissance au petit déjeuner et au goûter lui assurera un apport suffisant en nutriments essentiels, en fer et en vitamines alors qu'il risque certaines carences avec le lait de vache ordinaire. Avec le lait, l'eau est la seule boisson indispensable.
Il faut aussi être vigilant face aux risques d'excès ou de déséquilibre alimentaire. L'enfant doit prendre l'habitude de manger un peu de tout et en portions raisonnables, adaptées à son âge. Un aliment rejeté doit être régulièrement reproposé.
Les repas structurés en famille, sans télévision ont valeur d'exemple. Les grignotages anarchiques ont valeur de contre exemple.
L'activité physique régulière s'avèrera déterminante pour éviter que se constitue une obésité.


La recherche de troubles du comportement alimentaire

1.    Anorexie du nourrisson
Le don de nourriture est la base des premiers échanges entre la mère et son bébé. Si l’enfant refuse ce don que lui fait sa mère, les règles de l’échange sont bouleversées, ce que l’on échange alors est « immangeable ». Avant de parler d’anorexie, il faut éliminer les fausses anorexies liées à des parents trop anxieux ou rigides qui s’adaptent mal aux variations de l’appétit d’un bébé et les causes organiques cardiaques, pulmonaires, rénales, hépatiques…. (L’intolérance au gluten peut s’exprimer sous la forme d’un état dépressif). L’anorexie du nourrisson, de cause non organique (2 à 3 % des nourrissons) reconnaît des mécanismes très divers allant de l’opposition banale (le plus fréquent) à la phobie, la dépression, la psychose (la plus rare).

Parmi les premières, se placent les caprices alimentaires : l’enfant exige certains aliments et refuse obstinément les autres. Il faut savoir attendre. Toute attitude de forçage risque de conduire à des modes relationnels conflictuels qui aggravent la situation.  Il en est de même pour le refus de tout aliment nouveau (néophobie).

2.    Les autres troubles du comportement alimentaire sont beaucoup plus rares :
o    Pica : consommation de terre de papier, de tissu – géophagie.
o    Potomanie : ingestion de grande quantité d’eau (penser au diabète)
o    Coprophagie : ingestion de matières fécales.
o    Mérycisme : l’enfant rumine, ramenant des aliments dans sa bouche.


La recherche d’erreurs alimentaires
1.    Diversification trop précoce (avant 4 mois révolu) ou mal conduite

2.    Erreurs de reconstitution des laits infantiles
Souvent la mesurette n’est pas arasée. Le lait est même tassé ; la mère croyant bien faire ajoute un peu de lait en supplément. Ceci augmente en moyenne de 30 % la ration calorique.

3.    Forcing alimentaire
Il s’agit d’une erreur fréquente. Il faut bien informer les mères qu’il ne faut jamais forcer un enfant à finir un repas, ni compenser un repas incomplètement intégré par le suivant. Un forcing alimentaire est souvent à l’origine d’une anorexie.

4.    Utilisation excessive ou trop précoce des farines

Les autres erreurs alimentaires sont :
o    Excès d’apports protéiques
o    Excès d’apport sodé
o    Excès de consommation de produits sucrés
o    Grignotage
Biberon sucré nocturne favorisant les caries dentaires


La recherche d’une supplémentation en Vitamine D
L’apport recommandé varie de 400 à 1 200 unités par jour. Il est variable selon la saison, la couleur de la peau, le type d'apport lacté...
La recherche d’une supplémentation en Fluor
Le fluor augmente la résistance de la dent à la carie. La politique d’administration de fluor jointe au brossage des dents a réduit de moitié le nombre de caries dentaires.
L'Agence Française de Sécurité Sanitaire de Produits de Santé (AFSSAPS) attire l'attention sur la nécessité de maîtriser les apports fluorés pour la prévention de la carie dentaire de la naissance jusqu'à 12 ans.
Afin d'éviter la fluorose dentaire, les prescripteurs doivent en principe établir un bilan personnalisé des apports (eau, sel fluoré, médicaments ou dentifrice) avant toute prescription.
La dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluort/kg/jour sans dépasser 1 mg/j tous apports fluorés confondus. Dans les régions où l'eau de distribution contient plus de 0,3 mg/l de fluor, aucune supplémentation n'est nécessaire. En pratique : avant 2 ans, supplémentation systématique avec 0,25 mg/jour. L'eau pour la préparation des biberons et l'eau de boisson doivent contenir moins de 0,3 mg/l de fluor.
De 2 ans à 6 ans, l'apport de fluor doit être modulé selon les habitudes d'hygiène et d'alimentation.
A 3 ans, l'objectif du brossage des dents régulier (idéalement après chaque repas) avec des dentifrices dosés à moins de 50 mg/100 g devrait être atteint.
A 6 ans, le fluor peut être uniquement apporté par l'eau et le sel fluoré, les dentifrices à plus de 150 mg de fluor/100 g peuvent être utilisés.


Le dépistage de l’obésité
L’obésité correspond à un excès de masse grasse pouvant avoir des conséquences néfastes sur la santé. Le diagnostic d’obésité, en pratique courante, repose sur le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC= poids en kg/taille en m2) et le report de celui-ci sur des courbes. En France, l’obésité de l’enfant est définie dans le cadre du Programme National de Nutrition Santé. Dans un souci de simplification clinique, le 97ème percentile de l’IMC définit le seuil de l’obésité. Deux degrés ont été distingués : le degré 1 pour les IMC égaux et supérieurs au 97ème percentile (surpoids) et le degré2 pour les IMC égaux ou supérieurs à la courbe qui rejoint l’IMC de 30kg/m2 à 18 ans (obésité). Au cours de la première année de vie l’IMC augmente puis diminue jusqu’à l’age de 6 ans, age à partir duquel il augmente à nouveau. Cette remontée de la courbe de corpulence est appelé rebond d’adiposité.
L’age du rebond d’adiposité prédit l’adiposité à l’age adulte. Plus il est avancé, plus le risque de devenir obèse est élevé.
En 2000-2001, une enquête (4) auprès de 30000 enfants de grande section de maternelle (age moyen de 5 ans et 8 mois) a montré une prévalence de 4% d’enfants obèses et 10% en surpoids. La prévalence est plus élevée en zone urbaine et en zone d’éducation prioritaire. Le suivi d’une cohorte d’enfants de 0 à 5 ans montre que 62.5% des enfants en surpoids à l’age de 3ans le sont encore 1 an plus tard, alors que seulement 4,1% des enfants sans surpoids présentent un surpoids un an plus tard. En France, comme dans d'autres pays industrialisés, le nombre des enfants trop gros augmente de façon inquiétante depuis les années 80. Aujourd'hui, on estime à 14,4 % la proportion d'obèses parmi les enfants de 5 à 6 ans (5). Si, à l'âge scolaire, les enfants souffrent d'abord de moqueries ou de discrimination, le retentissement psychologique d'une obésité risque de se doubler de complications physiques précoces menaçant l'avenir (diabète, maladies respiratoires, articulaires, cardiovasculaires, ….). Prévenir l'obésité est devenu une priorité de santé publique.
Les courbes d’IMC sont intégrées dans la majorité des logiciels médicaux. A défaut, une table de calcul de l’IMC est disponible dans la « boite à outils » délivrée lors de la formation et une courbe d’IMC est incluse dans le carnet de santé de l’enfant. Le calcul de l’IMC doit être  effectué 2 fois par an et le report sur la courbe de corpulence doit être systématique.
La prise en charge de l’obésité vise à obtenir une modification des comportements de l’enfant et de la famille associée à une prise en charge diététique, une incitation à l’activité physique et une réduction de l’inactivité. L’objectif est de stabiliser l’indice de masse corporelle lorsque l’obésité est de degré 1 et de le diminuer lorsque l’obésité est de degré 2.


--fin deuxième partie ---



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