Publié par Le Généraliste-revue N°2369 du 21/04/2006

 
Cancer localisé de la prostate
Les nouvelles modalités thérapeutiques s'orientent résolument vers des interventions de plus en conservatrices, qui permettent un bon contrôle tumoral et une préservation de la qualité de vie. En dehors de la radiothérapie chez le sujet âgé, les options thérapeutiques se multiplient. Une navigation périlleuse entre récidive carcinologique d'un traitement trop conservateur et effets secondaires d'une prise en charge trop agressive.
Gros plan sur 5 options

Le leadership de la prostatectomie radicale

Le Pr Gunnar Aus (Suède) rappelle que la prostatectomie radicale reste actuellement la technique la plus fréquemment utilisée dans le traitement des cancers localisés de la prostate. Selon l'Association européenne d'urologie, elle est recommandée dans les stades T1b (tumeur non palpable et non visible à l'imagerie) à T2b (tumeur limitée à un lobe), mais peut aussi être une option chez des patients jeunes en stade T1a surtout en cas de tumeurs peu différenciées, ainsi que dans les stades T3a (cancer localement avancé). La préservation de l'innervation – bi-, voire unilatérale – permettrait de garder une érection satisfaisante, les résultats sur la continence urinaire sont moins probants. Certains reprochent à cette technique de laisser des marges tumorales positivessurtout dans les stades T3, aussi il semblerait souhaitable de préserver l'innervation chez les patients T1 et T2, dont le PSA est inférieur à 10 ng/ml et le score de Gleason inférieur à 4.

La prostatectomie par voie laparoscopique, un rival séduisant

La prostatectomie par voie laparoscopique assistée par ordinateur se présente de plus en plus comme une alternative très intéressante à la prostatectomie radicale classique. Elle a connu un essor considérable grâce à la possibilité de disposer maintenant d'image en 3D, et son utilisation a été multipliée par trois aux Etats-Unis au cours des trois dernières années, se réjouit le Pr Wirth. Les complications immédiates, douleurs, saignements, recours aux transfusions ou infections sont significativement réduites, et les données les plus récentes suggèrent un bon contrôle tumoral, tout en diminuant le taux d'impuissance et d'incontinence urinaire. La plus grande série concernant cette technique, avec plus de 1 100 interventions depuis 2001 au Vattikuti Urology Institute de Colombia, a comparé prostatectomie radicale et laparoscopie assistée par ordinateur. Avec cette dernière, le temps opératoire est identique, mais la perte sanguine, le nombre de transfusions et la durée d'hospitalisation sont très significativement réduites.
La chirurgie laparoscopique pourrait aussi permettre de réaliser une exérèse ganglionnaire, mais on ne dispose pas actuellement d'études randomisées la comparant à la prostatectomie ouverte. Les auteurs français tempèrent un peu cet enthousiasme, et pour le Pr Laurent Boccon-Gibod (Paris), « la prostatectomie radicale est la seule option thérapeutique curative qui a montré un avantage prouvé, bien que faible sur la survie comparé aux autres techniques conservatrices, et certains chirurgiens l'ont peut-être envoyé trop vite au musée des techniques chirurgicales défuntes ». Pour l'urologue, si la chirurgie laparoscopique présente un avantage net en ce qui concerne le saignement, il lui reste à prouver, avec une méthodologie fiable, qu'elle fait au moins aussi bien pour le contrôle carcinologique que pour la dysfonction érectile et l'incontinence urinaire.

La curithérapie dans des indications très précises

La curithérapie a été utilisée pour la première fois en 1970 dans le traitement du cancer de la prostate. L'implantation du matériel radioactif a été grandement facilité par le développement de l'échographie transrectale. Le point le plus délicat est le calcul de la dose à délivrer, qui peut être effectué avant le traitement grâce aux images fournies par le scanner ou en cours de traitement sous guidage échographique. Pour optimiser les résultats, les critères de sélection des patients doivent être stricts : stades T1 et T2, tumeur histologiquement bien différenciée avec un PSA inférieur à 10 ng/l. Les patients ayant des manifestations d'obstruction des voies urinaires ou des grosses prostates doivent être exclus. Le grand avantage de cette technique est le raccourcissement de l'hospitalisation (24 à 48 heures). Les complications sont essentiellement l'hématurie et la rétention urinaire aiguë en post-opératoire immédiat, mais celles qui posent le plus de problèmes sont, à plus long terme, la symptomatologie urinaire (un tiers des cas), l'incontinence urinaire (10 à 33 % des patients) et la dystonction érectile (33 % des cas). En revanche, les résultats carcinologiques sont identiques à ceux de la prostatectomie totale ou de la radiothérapie tout en permettant une convalescence plus courte.

La cryothérapie, alternative de seconde intention

La cryothérapie est une technique relativement ancienne qui a été renouvelée par l'apparition des sondes en argon, dont le diamètre est plus fin. Ces sondes sont implantées par voie transpéritonéale sous contrôle échographique. Cette technique s'adresse aux tumeurs T1 et T2a, bien différenciées, avec un PSA inférieur à 10 ng/l. Sont aussi exclues les hypertrophies prostatiques et l'obstruction des voies urinaires. La cryothérapie représente aussi une alternative intéressante en deuxième intention, pour traiter les petites tumeurs résiduelles après radio- thérapie. La rétention urinaire est une complication fréquente et justifie de laisser en place une sonde pendant trois semaines. Le taux de complications a diminué, en particulier en ce qui concerne les fistules recto-uréthrales, mais elles restent toujours possibles : nécrose tissulaire responsable d'une obstruction des voies urinaires, douleurs pelviennes et rectales de mécanisme non élucidé, incontinence chez 5 à 10 % des patients ; une dysfonction érectile peut survenir à distance de la cryothérapie. Ces complications sont plus fréquentes après cryothérapie de rattrapage que si elle est réalisée en première intention. Une cryothérapie permettant de préserver une innervation unilatérale pourrait diminuer le taux de dysfonction érectile, mais ses modalités exactes sont encore à l'étude. Avec un recul de sept ans, les résultats carcinologiques semblent identiques à ceux de la radiothérapie externe.

Peu de recul sur les ultrasons

Les ultrasons ont commencé à être utilisés depuis les années 1980. Ils permettent de chauffer une zone tissulaire à 80-100°. Ces HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) sont aussi bien indiqués en première intention qu'en tant que technique de rattrapage sur une récidive locale après irradiation externe, avec dans les deux cas de bons résultats oncologiques. Ses indications concernent les mêmes patients que la cryothérapie. On manque encore de recul à très long terme pour les complications : le risque de fistule recto- uréthrale et d'incontinence serait assez bas, mais le taux d'impuissance reste important, qu'il s'agisse d'un traitement de première intention ou d'une chirurgie de rattrapage.



« Le dosage du PSA a modifié les conditions du diagnostic du cancer de la prostate. La plupart des tumeurs sont maintenant détectées précocement, à un stade infra-clinique où elles sont plus accessibles à des thérapeutiques moins invasives », se félicite le Pr Pierre Teillac (hôpital Saint-Louis, Paris). Les tumeurs sont aussi dépistées chez des hommes plus jeunes, chez qui les séquelles thérapeutiques à type impuissance ou incontinence sont encore moins supportables, et dont la plus longue espérance de vie impose de prévoir le risque d'échec thérapeutique ou de récidive et de disposer de traitement de seconde ligne.

Grâce au dosage du PSA les cancers de la prostate sont de plus en plus souvent diagnostiqués alors qu'ils sont encore localisés, ce qui ouvre la porte à des traitements plus conservateurs
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N°2369 du 21/04/2006     Dr Maia Bovard-Gouffrant
     
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