Infections urinaires basses : nouvelles données

Au cours de la dernière décennie, plusieurs problèmes concernant le choix d'une antibiothérapie adaptée aux infections urinaires basses ont été individualisés tandis que des recommandations étaient émises lors de différents consensus apportant les bases nécessaires pour ce choix.

Les infections urinaires sont parmi les infections bactériennes les plus fréquentes tant en médecine de ville qu'en milieu hospitalier où les infections urinaires nosocomiales se classent en première ou deuxième place des principaux sites d'infection. De gravité très variée, elles peuvent concerner n'importe quel patient, quel qu'en soit l'âge.

Environ 50 molécules antibiotiques aux galéniques multiples sont disponibles pour leur traitement, d'où les multiples problèmes soulevés. Ils concernent le développement de résistances bactériennes, facteur d'échec thérapeutique (comme par exemple la résistance d'Escherichia coli à l'amoxicilline-acide clavulanique), la toxicité (par exemple avec la gentamicine), la durée du traitement : prolongée, elle a pu s'accompagner d'une mauvaise tolérance, donc d'une moins bonne observance ; courte, elle a pu ne pas toujours permettre l'éradication bactérienne avec risque d'échecs thérapeutiques, éventuel impact écologique sur les flores normales (fréquence des diarrhées avec l'amoxicilline-acide clavulanique) et risque de dissémination de la résistance.

Une des questions principales concerne l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) et l'antibiogramme. Parmi les arguments en faveur de l'ECBU figure l'évolution éventuelle vers la résistance aux antibiotiques de nombreuses espèces bactériennes. Or, des enquêtes épidémiologiques sur l'infection urinaire ont analysé les prédominances d'espèces et leur sensibilité aux antibiotiques. Il apparaît, à partir des données de plusieurs années, d'une part que les incidences d'Escherichia coli, de Proteus mirabilis, de Klebsiella spp ou de Staphylococcus saprophyticus sont stables, d'autre part que les taux de résistance aux antibiotiques les plus utilisés sont faibles, à l'exception de ceux pour les bêtalactamines représentées essentiellement par les aminopénicillines. La disponibilité de nouvelles classes d'antibiotiques et le développement d'antibiotiques spécifiques de l'infection urinaire font partie des éléments autorisant le traitement empirique de l'infection urinaire basse non compliquée. Dans ce cas, la pratique de l'ECBU est remise en question : la symptomatologie clinique et l'emploi de bandelettes multiréactives (leucocytes-nitrites) suffisent.

L'évolution des stratégies thérapeutiques en faveur de traitements courts (3 jours plutôt que le traitement monodose ayant l'AMM dans l'indication), trouve son application dans l'emploi des fluoroquinolones, à large spectre et à forte élimination urinaire.
Cette dernière caractéristique permet d'assurer l'éradication bactérienne si la molécule choisie ne nécessite pas de fortes doses à l'origine d'une mauvaise tolérance, si elle est faiblement liée aux protéines plasmatiques et peu métabolisée, si elle se maintient dans les urines à des taux élevés inchangés, prolongés au-delà de la fin du traitement.