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La chlortalidone ou, à défaut, l’hydrochlorothiazide, demeurent les médicaments de première ligne.   
Traiter l'hypertension artérielle après 80 ans

                   Le traitement de l’hypertension artérielle réduit modestement l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, sans effet démontré sur la mortalité globale y compris chez les patients âgés de 80 ans et plus (1,2).
La chlortalidone ou à défaut l’hydrochlorothiazide (Esidrex°) sont les médicaments de premier choix (3).

               Un essai, dit Hyvet, financé notamment par la firme Servier, a comparé en double aveugle 1,5 mg/jour d’indapamide (Fludex° ou autre), un autre diurétique, versus placebo chez 3 845 personnes âgées de 80 ans au moins, hypertendues (pression artérielle systolique supérieure ou égale à 160 mm Hg lors de l’inclusion), le plus souvent sans antécédent ni pathologie cardiovasculaire (4).
     Si l’objectif de pression attendu (150/80 mm Hg) n’était pas atteint, le périndopril (Coversyl° ou autre) était ajouté si nécessaire, à raison de 2 mg puis 4 mg/jour. Les patients ont été suivis 2,1 ans en moyenne. Au cours du suivi, près de trois quarts des patients du groupe traitement ont reçu les 2 antihypertenseurs.

        ’incidence des accidents vasculaires cérébraux mortels ou non (critère de jugement principal de cet essai) a été de 2,6 % dans le groupe diurétique versus 3,6 % dans le groupe placebo, sans différence statistiquement significative (p = 0,06).
     La mortalité globale (critère de jugement secondaire selon le protocole de cet essai) a été respectivement de 10 % et 12 % (là non plus, il n'y a pas de différence statistiquement significative, même si à 0,02 la valeur p est proche du seuil de significativité habituellement retenu pour un critère secondaire, c'est-à-dire 0,01).

               Par ailleurs, on peut critiquer le choix du placebo comme comparateur, car l'intérêt d'un diurétique dans cette situation est établi depuis longtemps.

             Au final, l’essai Hyvet ne change rien à la pratique. Chez les hypertendus âgés de plus de 80 ans, l’hydrochorothiazide demeure en France, où la chlortalidone n’est plus commercialisée, le médicament de premier choix.


©Prescrire 1er novembre 2008
Rev Prescrire 2008 ; 28 (301) : 851.
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Références
1- Prescrire Rédaction "Traiter l’hypertension des sujets âgés de 80 ans ou plus" Rev Prescrire 1999 ; 19 (199) : 698.
2- Blood lowering treatment trialists' collaboration "Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults : meta-analysis of randomised trials" BMJ 2008 ; 336 : 1121-1123.
3- Prescrire Rédaction "Hypertension artérielle de l’adulte. Des repères pour réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires" Rev Prescrire 2004 ; 24 (253) : 601-611 + 25 (257) : II de couv.
4- Beckett NS et coll. "Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older" N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-1898.
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