Publié par Le Généraliste

Installation, homéopathie ou thérapie de choc ?

La liberté d'installation des médecins n'est plus un sujet tabou. C'est Christian Paul, président de la mission d'information de l'Assemblée nationale sur l'offre de soins qui le dit (lire Le Généraliste du 2 octobre). Pour preuve de ses affirmations, les conclusions du député PS de la Nièvre ont été adoptées à l'unanimité par les huit membres de la mission.
Celles-ci devraient d'ailleurs se traduire par une pluie d'amendements lors de l'examen par le Parlement de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » en décembre. Or c'est justement la fin de l'année que le président de la République a fixé comme date butoir aux partenaires conventionnels pour aboutir à des solutions concrètes aux effets immédiats. La mise en garde de Nicolas Sarkozy a été des plus claires lors de sa viste dans le Jura fin septembre : « Je redis que des négociations conventionnelles sont en cours et j'en attends pour la fin de l'année des mesures opérationnelles permettant d'accroître l'offre médicale dans les zones qui en ont le plus besoin ». Pour l'heure, l'avant-projet de loi « HPST » est relativement discret sur la régulation de la démographie. Contrairement à l'an dernier, aucune disposition du Plfss ne concerne la rationalisation des installations. Mais tout se passe comme si un dispositif de réponse graduée au problème de la démographie s'était mis en place. La première réunion conventionnelle sur ce sujet s'est tenue hier jeudi. Si aucune solution n'est trouvée avant la réunion finale du 10 décembre, l'Etat reprendra la main. Il reste donc désormais soixante jours aux représentants des médecins libéraux pour sauver leur liberté d'installation. L'escalade thérapeutique se poursuit. Où s'arrêtera-t-elle ? Inventaire des solutions possibles. De la plus « soft » à la plus « hard »…

Le ménage dans les aides existantes

C'est ce que plébiscitent les candidats à l'installation et c'est la première des préconisations des Etats généraux de l'offre de soins (Egos) qui se sont achevés en avril dernier. Un certain nombre de dispositifs existent déjà. L'assurance-maladie met notamment en avant l'outil en ligne cartos@ante qui permet de se faire sa propre petite étude de marché avant de s'installer. Chiffres détaillés sur l'offre et la consommation de soins ou densité médicale sont déclinés par canton. Dommage qu'il ne permette pas de connaître les zones éligibles aux aides financières à l'installation. En outre, l'idée d'un guichet unique de l'installation, vieille revendication des jeunes, figure déjà dans la loi « HPST ». Il devrait être hébergé par les ARS. Il faudra donc attendre encore 2010 ou plus probablement 2011. De toute façon, même perfectionnés, il n'est pas évident que les outils d'aide à l'installation soient un élément décisif qui fasse franchir le pas de l'installation.

Une carotte pour les « zones blanches »

      C'était une idée chère à l'ancien ministre de la Santé, Xavier Bertrand : rémunérer davantage les médecins qui travaillent en zone déficitaires. En dépit de l'efficacité pour l'heure limitée (lire ci-contre) du bonus de 20 % de l'avenant 20, Nicolas Sarkozy s'est laissé convaincre de ne pas jeter le bébé avec l'eau du bain. « Il est normal que l'on accorde des conditions, des tarifs ou des avantages meilleurs à un médecin qui s'installe dans la périphérie de Douai qu'à un médecin qui s'installe dans le centre ville d'Aix-en-Provence », a dit le chef de l'Etat à Bletterans.
Depuis hier, les partenaires conventionnels discutent de la façon d'améliorer cet avenant 20. Mais, même s'ils parviennent à le rendre plus efficace, il ne pourra jamais produire des effets immédiats ou spectaculaires.

 

L'idée d'un service médical obligatoire


Pour ne pas se mettre à dos la jeune génération, Roselyne Bachelot avait dit en février dernier « ne pas exclure d'envisager, de manière ciblée, et dans des cas très spécifiques, des mesures de régulation respectueuses de la solidarité intergénérationnelle dans les zones très surdotées ».
    Ce qui s'est traduit dans les préconisations des Egos par un « contrat santé solidarité » portant engagement pour chaque médecin généraliste de premier recours de « répondre à des besoins de santé non couverts ». Les partenaires conventionnels ont tenté, sans succès, de mettre en musique la formule en juillet dernier. L'assurance-maladie souhaite que les généralistes des zones surdotées exercent une petite partie de leur activité dans une zone sous-dotée voisine : cabinet secondaire, participation à la PDS ou vacations. Le contrat risque de faire long feu. Dans sa conception actuelle, ses modalités sont très complexes. Les syndicats de médecins ne l'imaginent pas autrement que sur la base du volontariat. Les discussions se poursuivent.


Les cotisations flottantes, vieux fantasme de la Sécu


       C'est une idée qui taraude la Sécu depuis longtemps : ne plus participer à la prise en charge des cotisations sociales des médecins installés dans une zone surdense. Autrement dit : écrire le négatif de l'avenant 20. Dans le Plfss 2008, c'est une disposition laissant entrevoir cette possibilité qui avait mis le feu aux poudres. Même si, à ce moment-là, les internes avaient probablement un peu surinterpréter l'intention du législateur. Le budget de la Sécu 2008 suggérait simplement d'adapter en fonction des besoins de santé sur le territoire « les règles du convention-nement ». Les internes en ont déduit : « conventionnement sélectif ». L'ampleur de la mobilisation (15 000 manifestants au plus fort du mouvement) fit reculer le gouverment il y a un an. Pas sûr qu'il continue à se laisser impressionner.


L'hypothèse d'un gel des installations

       Une telle mesure aurait l'avantage d'une efficacité immédiate. Et ce n'est pas pour rien qu'elle a tant retenu l'attention du président de la République lorsque les syndicats d'infirmiers libéraux ont accepté de s'engager dans cette voie (lire ci-contre). « Cet accord met en place, dans l'intérêt même de la profession, une régulation à l'installation », a fait valoir Nicolas Sarkozy. C'est une véritable brèche dans la liberté d'installation. Une autre profession libérale, les notaires, connaît depuis longtemps ce principe. Cependant, si on n'autorise les médecins libéraux à s'installer en zone surdotée que si un autre professionnel s'en va, rien ne garantit qu'ils aillent, pour autant, exercer dans les zones déficitaires. En cas d'échec des négociations conventionnelles en cours, tout indique pourtant que le gouvernement tranchera dans le sens de cette option.

La tentation du « Gosplan »

Rayer d'un trait de plume la liberté d'installation ?
Après tout, l'installation des pharmacies est bien réglementée.
      La mention dans l'avant-projet de loi « HPST » de « SROS ambulatoires » a ravivé toutes les inquiétudes. « Le schéma régional de l'organisation des soins a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d'efficience », précise la version préparatoire du texte. Roselyne Bachelot a juré, à plusieurs reprises, que ces SROS ne seront pas opposables. Mais, s'ils ne le sont pas, à quoi serviront-ils ?
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