Publié par Formation Médicale Continue

La Haute Autorité de santé publie un « guide médecin » concernant un pan de plus en plus important de l'activité quotidienne du généraliste : la fibrillation auriculaire, le trouble du rythme grave chronique le plus fréquent.
 Pour le praticien, l'enjeu majeur est l'estimation du risque thrombo-embolique.

Prévention thrombo-embolique oblige...


Parce que la fibrillation atriale (FA) est en majorité une arythmie du sujet âgé, on peut s'attendre d'ici quelques années à des prévalences supérieures à 10 % chez les plus de 80 ans.
Du pain quotidien en médecine générale. Car le trouble du rythme pour le médecin généraliste, c'est principalement la fibrillation atriale ou auriculaire (FA, par extension, le flutter auriculaire et la tachycardie atriale).
Sont codifiées dans les nouvelles recommandations de la HAS*
la FA paroxystique récidivante, se terminant spontanément en moins de sept jours, généralement en quarante-huit heures, avec des récidives entrecoupées d'épisodes en rythme sinusal (RS) mais aussi
la FA persistante récurrente, nécessitant un choc électrique ou un traitement pharmacologique avec des récurrences (> sept jours) entrecoupées d'épisodes en RS ainsi que
la FA permanente (cardioversion inefficace ou non envisagée).

La gravité de la FA est liée aux risques thrombo-emboliques (notamment d'AVC) et à la cardiopathie sous-jacente.
Attention, précisent les auteurs, les deux axes thérapeutiques, soit la prise en charge rythmique et celle des accidents thrombo-emboliques par anticoagulants au long cours, sont totalement indépendants.


Trop et trop peu d'AVK

« La clé de la prise en charge par le généraliste est l'estimation du risque thrombo-embolique », précise le Pr Philippe Mabo (CHU Pontchaillou, Rennes).
    Cinq critères simples, aisés à mettre en oeuvre permettent de stratifier le niveau de risque et de traiter en conséquence.

Un âge supérieur à 75 ans,
une hypertension,
une insuffisance cardiaque,
une FEVG inférieure à 35 %
voire un diabète
sont les facteurs de risque modéré
alors qu'un
 antécédent d'AVC, AIT ou embolie,
une sténose mitrale ou une valve cardiaque prothétique
 expose d'emblée le patient à un niveau de risque élevé.



L'aspirine est indiquée (75 à 325 mg/jour) en cas de faible risque.

Quant au risque modéré, il laisse le choix entre les deux molécules, tout dépendant du rapport bénéfice/risque.
« J'ai plutôt tendance à privilégier les antivitamines K (AVK) en première intention, sauf contre-indication et sous condition de bonne tolérance, explique le Pr Mabo.
Si, en revanche, le patient est polymédicamenté ou sous AINS, on préférera l'aspirine.

Une précision, le clopidogrel n'a pas démontré d'efficacité dans la FA. »



    Les AVK sont les seuls à avoir fait la preuve de leur utilité chez les patients à haut risque, l'objectif étant d'atteindre un INR (International Normalized Ratio) de 2,5, du moins contenu dans une fourchette de 2 à 3.

Par ailleurs, la warfarine, l'anticoagulant ayant pourtant à son actif le plus grand nombre de preuves d'efficacité dans cette indication, est paradoxalement la molécule la moins utilisée en France. « A tort, insiste le Pr Mabo, car la FA n'est pas une situation d'urgence et la Coumadine® protège de plus des variations ponctuelles de l'INR de fait d'une longue demi-vie. »

    Autre constat, toutes les études sur le sujet convergent : « Les patients qui ne devraient pas être sous AVK en reçoivent trop, poursuit-il, prescrits par sécurité chez des sujets jeunes par crainte de l'accident embolique.
     A l'inverse, des sujets âgés, pourtant à plus haut risque hémorragique du fait d'une HTA ou d'un diabète, par exemple, ne sont pas mis sous AVK. Or, chez ces patients précisément, le rapport bénéfice/risque des AVK est clairement démontré. »



Contrôle du rythme

        Cette prévention du risque thrombo-embolique est à dissocier du contrôle du rythme, et de la fréquence cardiaque.
 Le succès à maintenir un patient sous rythme sinusal (RS) n'autorise donc pas à stopper les anticoagulants au long cours. En ce qui concerne les troubles du rythme, les experts confirment les sept agents pharmacologiques (amiodarone, flécaïnide, propafénone, sotalol, voire cibenzoline, disopyramide et quinidiniques pour maintenir le RS, uniquement lorsque la qualité de vie est compromise par la FA.

        Quant au contrôle de la fonction cardiaque, la stratégie prônée pour la majorité des patients en FA permanente ou persistante s'appuie sur les bêta-bloquants (métoprolol, propranol…) et les inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem, vérapamil) ainsi que sur la digoxine en cas d'IC.

    Les experts préconisent d'essayer en premier lieu de contrôler le rythme pour les patients avec FA persistante si, bien entendu, le patient est symptomatique, s'il est jeune, mais aussi si la FA est secondaire à une cause favorisante traitée ou corrigée, et s'il existe une IC congestive.
    En revanche, le premier choix est de maintenir le contrôle de la FC pour les plus de 65 ans, les coronariens, les récusés pour la cardioversion, sous anti-arythmique, voire même en cas de CI au traitement anti-arythmique.

    « Chez les sujets qui n'ont aucune raison de faire une FA, il faut toujours débusquer systématiquement une cardiopathie sous-jacente (HTA, valvulopathies, le plus souvent mitrale, insuffisance cardiaque ou coronaire).

 Le diagnostic nécessite au minimum la réalisation d'un examen électrocardiographique, prévient le Pr Mabo.

    Le recours au cardiologue s'impose lorsque l'arythmie est mal tolérée, accompagnée de symptômes telles une fatigue à l'effort, une dyspnée, syncope, gêne thoracique, des palpitations invalidantes ou des formes plus graves de présentation de la maladie et notamment de l'insuffisance cardiaque. »

*Ref. : Guide médecin ALD5 : la fibrillation auriculaire online mai 2008, daté de juillet 2007 sur www.legeneraliste.fr
Source : étude Atria, Jama du 9 mai 2001.


Liens FMC DINAN



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