Publié par Formation Médicale Continue

Prime aux résultats : Un MG sur cinq signe !
Les caisses mettent actuellement la dernière main à un projet de contrat individuel pour les médecins généralistes. Pour la première fois, ce dispositif introduirait une prime à l'objectif pour les praticiens volontaires. Selon notre sondage*, 18 % des généralistes se disent prêts à adhérer à une telle option. Les syndicats se montrant pour leur part hostiles à ce type de contrat.

Les caisses proposeront bientôt aux médecins volontaires des contrats individuels qui comporteront un bonus de rémunération en contrepartie d'engagements supplémentaire à ceux de la convention. À votre avis, est-ce une bonne initiative ?
Oui, tout à fait : 8 %
Oui plutôt : 35 %

Non, plutôt pas : 27 %

Non, pas du tout : 30 %
Globalement une majorité des généralistes est réticente à une prime d’intéressement. Mais les carrément contre (30 %) sont 4 fois plus nombreux que les enthousiastes.

40 % des généralistes attendent de voir avant d’adhérer
Vous-même, seriez-vous prêts à adhérer à un contrat individuel qui vous proposerait un intéressement financier en cas de respect de vos engagements de prescription, participation à des actions de prévention, coordination et permanence de soins ?

Oui, sûrement : 18 %
Peut-être : 41 %

Non, sûrement pas : 41 %
Hésitants et récalcitrants sont à parité, mais deux fois plus nombreux que les adhérents potentiels.

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 Parmi les généralistes, 18 % seraient prêts à adhérer tout de suite à un contrat individuel qui proposerait un intéressement financier en cas de respect de leurs engagements en matière de prescription, de participation à une coordination et à la permanence des soins ou à des actions de prévention. 41 % pourraient être tentés par la formule, mais ne jurent de rien. Tandis que 41 % s'y déclarent franchement hostiles. Alors que la Sécu s'apprête à proposer une nouvelle option pour les médecins de famille volontaires, notre sondage Stéthos-Exafield montre qu'une part non négligeable de la profession pourrait donc se laisser tenter.

Mais, pour l'assurance-maladie, ce n'est pas gagné pour autant. Face à la pertinence même d'une telle option, le gros des troupes reste en effet à convaincre. Vous êtes ainsi 57 % à penser que le lancement de contrats individuels avec engagements supplémentaires et bonus de rémunération n'est « plutôt pas » ou « pas du tout » une bonne initiative.

Des informations qui auraient sans nul doute donné matière à réflexion au directeur de l'Uncam, si ce dernier avait obtenu la semaine dernière le feu vert de son conseil pour la feuille de route qu'il lui soumettait. Au menu de cette dernière, mesures de régulation de la démographie, développement de la prévention et… contrats individuels. Las, pour Frédéric Van Roekeghem, ses orientations n'ont pas été retenues dans leur forme initiale. Une deuxième réunion du conseil de l'Uncam sera donc nécessaire le 12 juin.

En attendant, du côté des partenaires conventionnels, vos représentants syndicaux se déclarent en majorité hostiles à l'idée même de ces fameux contrats, qui, de l'avis du Dr Michel Combier devraient faire partie de la corbeille de la mariée, et « accompagner les discussions de cet été sur le calendrier de la revalorisation du C à 23 euros ». Chacun des leaders syndicaux affirme ne pas avoir eu entre les mains un quelconque document de travail qui esquisserait le contenu de ces futurs contrats que pourraient conclure, directement, les Cpam avec les généralistes.

 

Quatre grandes catégories d'objectifs

Pourtant, selon nos informations, les grandes lignes en sont déjà dressées. Ainsi, le contrat-type à l'étude contiendrait-il quatre grandes catégories d'objectifs à réaliser ; en termes de prévention, de qualité des soins, de maîtrise des dépenses et, enfin, d'environnement (comprenez la participation à la permanence des soins ou à la télé-transmission). Et les questions de rémunération n'ont pas, non plus, été laissées de côté puisqu'il serait question d'une somme plafond de 6 000 euros pour le généraliste qui aurait rempli la totalité de ses objectifs sur chacun de ces quatre critères. Pour celles et ceux qui n'en auraient réalisés qu'une partie, le montant de cette « prime à l'intéressement » serait dégressif, donc calculé au prorata du pourcentage réalisé (lire encadré p. 18).

« Vouloir nous payer davantage, juste parce que nous faisons du bon travail ? C'est une logique bizarre », relève le Dr Sidonie Chhorr, généraliste à Rennes (lire témoignage p. 21). Sur un autre registre, le Dr Michel Levêque tire pour sa part la sonnette d'alarme : « Attention à ce que ce système ne soit pas un prélude à une remise en cause du principe même des négociations conventionnelles collectives », souligne ce généraliste installé à Thann

Et c'est bien ce qui tracasse aujourd'hui vos représentants à la table des négociations conventionnelles. Aussi bien MG-France que la Csmf sont vent debout contre ces contrats, à propos desquels ils n'auraient qu'un simple avis consultatif à donner. Autrement dit, à la différence de l'ancienne option référent ou des dispositifs d'objectifs individuels prévus par l'avenant 23, un tel accord ne serait plus soumis à une négociation collective préalable. Le SML, plus ouvert sur ce dossier que ses homologues, se refuse quant à lui tout autant à raisonner en termes de « prime à l'intéressement » et préfère pousser la porte du secteur optionnel (lire article en page suivante). On les comprend, car une telle piste, si elle devait voir le jour, court-circuiterait directement les syndicats, en offrant la possibilité aux caisses de conclure un accord directement avec les généralistes intéressés par la formule. Réalité qui se traduit en langage MG-France par « l'idée qui est derrière ces contrats est celle d'un conventionnement individuel des praticiens », pour le Dr Martial Olivier-Koehret. Et, en termes Csmf : « Le risque est que, demain, l'on n'aura plus une revendication collective portant sur une revalorisation globale du C, mais des professionnels qui feront tout pour respecter leurs objectifs afin d'obtenir leur revalorisation, individuelle », selon le Dr Michel Chassang.

Il n'empêche, au regard des textes existants, la possibilité d'accords de gré à gré entre praticiens et assurance-maladie est déjà bel et bien prévue dans la dernière loi de financement de Sécurité sociale. Et dans les moindres détails. Ainsi qu'il est écrit noir sur blanc à l'article 43 de la loi de financement de la Sécu pour 2008, « Les organismes locaux d'assurance-maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés […] d'adhérer à un contrat conforme à un contrat type élaboré par l'Union nationale des caisses d'assurance-maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance complémentaire et après avis des organisations syndicales signataires de la convention ».

Pour autant, les pouvoirs publics prendront-ils véritablement le risque de braquer leurs interlocuteurs conventionnels en faisant passer en force une mesure dont ces derniers ne veulent pas, du moins dans sa forme actuelle ? Les semaines qui viennent le diront...

Reste que localement quelques expériences fonctionnent auprès des praticiens de terrain. Ainsi, à Dinan, où les professionnels de santé, qui sont investis depuis maintenant plus d'un an dans le réseau de dépistage cardiovasculaire local, devront toucher les fruits de leur investissement à la fin de l'année dans le cadre d'un contrat passé avec l'Urml et l'Urcam (lire çi-dessous)).

 

Modèle anglais

Outre-Manche, le récent modèle de l'intéressement aux résultats a lui aussi porté ses fruits. « Avant de générer des effets des pervers », explique le Dr Tina Chang, généraliste installée à Bristol, qui revient sur presque quatre ans de « Quality and Outcome Framework » (lire article ci-dessous).

Un retour d'expérience dont feraient bien de tenir compte les tenants hexagonaux des contrats individuels, et qui pourrait les aider à résoudre le casse-tête de la faisabilité d'une telle opération. Car on imagine mal que les quatre critères a priori requis puissent s'appliquer de manière univoque dans tous les départements français. Une telle approche reviendrait à poser comme postulat que chaque clientèle de généraliste ressemble à celle de son confrère... Autrement dit, pour être pertinents, les contrats individuels ne peuvent véritablement fonctionner que si les caisses tiennent compte des indicateurs locaux propres à chaque praticien. Et, à terme, négocier directement avec eux, en fonction de leur profil, les objectifs à atteindre qui leur seront spécifiques. Hors convention.



* Sondage Stethos/Exafield réalisé du 19 au 23 mai par Internet
auprès d'un panel représentatif de 201 médecins généralistes.


Le contrat selon Dinan

                        Les contrats individuels, ça marche. En tout cas dans le département des Côtes d'Armor, à Dinan précisément. « L'expérience de prévention des facteurs de risque cardiovasculaire est le fruit d'un partenariat monté entre autres, par l'Urcam et l'Urml de Bretagne », rappelle le Dr Gérard Hamonic (photo), l'une des chevilles ouvrières du projet, qui court sur deux ans et qui arrivera à terme à la fin de cette année 2008. Dix-huit généralistes sur les vingt-et-un du secteur (plus quatorze infirmières, pharmaciens et diététiciennes libérales) ont donc accepté de tenter l'expérience. Le budget alloué par l'assurance-maladie est de 130 000 euros. L'objectif des praticiens ? Procéder au dépistage des facteurs de risques auprès d'une population totale de 1 000 patients, dont ils sont le médecin traitant, et dont la tranche d'âge se situe entre 50 et 54 ans pour les hommes et entre 60 et 64 ans pour les femmes.

                    Au rapport d'étape intermédiaire, 25 % des patients dépistés ont été diagnostiqués à haut risque. Une consultation approfondie et un programme de prise en charge multidisciplinaire leur sont ensuite proposés. « Le bilan est en soi intéressant. Beaucoup de généralistes investis dans ce programme reconnaissent qu'il a modifié leur pratique et leur a permis une mise à jour de leurs connaissances », analyse le Dr Hamonic. Malgré le surcroît de travail administratif pour le suivi des dossiers. La totalité des médecins a atteint le taux de 60 % de dépistage requis dans le contrat pour toucher leur rémunération. Ils la percevront en décembre, à la fin du programme.


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