HTA : traitements de première et deuxième ligne

5 Mars 2008

L'objectif principal du traitement des patients hypertendus est la réduction des accidents cardiovasculaires qui sont liés à l'hypertension artérielle undefined

En première ligne, certains médicaments, appartenant à 5 classes pharmacologiques différentes, ont une efficacité démontrée pour réduire la morbimortalité chez des patients hypertendus :

• des diurétiques (chlortalidone, hydrochlorothiazide),
• des bêtabloquants (notamment aténolol, métoprolol),
• des inhibiteurs calciques (amlodipine, et avec un moindre niveau de preuves diltiazem, vérapamil),
• des inhibiteurs de l'enzyme de con-version (notamment captopril, énalapril, lisinopril, ramipril),
• et des antagonistes de l'angiotensine II, alias sartans (losartan, valsartan) (1,2).

Le bénéfice est toutefois modeste chez les patients hypertendus sans complication cardiovasculaire. Il est de l'ordre d'une réduction d'environ 2 à 10 accidents vasculaires cérébraux pour 1 000 patients traités pendant 2 ans à 6 ans, ou encore une réduction d'environ 2 à 5 infarctus du myocarde (mortels ou pas) pour 1 000 patients traités pendant 2 ans à 6 ans (1,3).

L'analyse des essais comparatifs randomisés avec de tels critères cliniques d'évaluation conduit à proposer d'abord aux patients hypertendus en bonne santé des conseils diététiques (comme la réduction de l'apport sodé) en première intention, et à préférer la chlortalidone, ou à défaut un autre diurétique thiazidique, l'hydrochlorothiazide (12,5 mg à 25 mg par jour), éventuellement associé à un épargneur potassique (1,2,4)

Chez les adultes sans diabète ni complication cardiovasculaire, si l'on s'en tient aux résultats des essais cliniques ayant démontré une balance bénéfices-risques favorable des médicaments, le seuil d'intervention est de 160/95 mm Hg, et l'objectif tensionnel consiste le plus souvent à réduire les chiffres de pression artérielle en dessous de 140/90 mm Hg (1,5à7).

En 2008, le choix du traitement de deuxième ligne pour les patients hypertendus sans complications ne repose pas sur des données solides

            Des données de bon niveau de preuves conduisent à proposer les diurétiques thiazidiques (chlortalidone, hydrochlorothiazide) en première ligne pour le traitement de l'hypertension artérielle non compliquée.
          Lorsque l'objectif de pression artérielle n'est pas atteint, une efficacité insuffisante du médicament n'est pas la seule cause possible. Divers autres éléments agissant sur la pression artérielle sont à envisager.

       Une bithérapie expose à un risque accru d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses par rapport à une monothérapie.

Lorsque l'objectif tensionnel n'est pas atteint avec un diurétique thiazidique, ou en cas d'effets indésirables justifiant son arrêt, des comparaisons indirectes justifient de préférer une monothérapie en deuxième ligne avec par exemple, pour les patients âgés de moins de 60 ans, un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) (notamment captopril, énalapril, lisinopril ou ramipril), ou un sartan (losartan ou valsartan), ou l'amlodipine, ou un bêtabloquant (aténolol ou métoprolol).

Mieux vaut éviter les bêtabloquants chez les patients âgés de plus de 60 ans en raison d'un risque accru d'accident vasculaire cérébral par rapport aux autres traitements.

Ce n'est qu'en cas d'échec de plusieurs de ces monothérapies qu'une bithérapie est à proposer, minutieusement adaptée à chaque patient, en tenant compte des effets indésirables et des interactions médicamenteuses.

En troisième ligne non plus, les données issues des essais ne suffisent pas pour choisir une association plutôt qu'une autre. Le choix se fait en tenant compte des éventuels effets indésirables déjà survenus.

Où trouver le : Hydrochlorothiazide SEUL

ESIDREX 25MG CPR 30/90 : 0.08 euro le cp
1/2 à 1 comprimé le matin. Maximum 1 comprimé par jour.

Où trouver le : Chlortalidone -n'existe pas seul en France

LOGROTON CPR SECABLE 30/90 :                         0.28 euro le cp
Tartrate de métoprolol 200 mg
Chlortalidone 25 mg

TENORETIC 50/12,5MG CPR SECABLE 30/90 :            0.22 euro le cp
Aténolol 50 mg
Chlortalidone 12.50 mg

TRASITENSINE CPR 30 :                                0,24 euro le cp
Oxprénolol chlorhydrate 160 mg
Chlortalidone 20 mg