M. Henri B., 64 ans, est traité pour une hypertension artérielle depuis l'âge de 59 ans. C'est une hypertension essentielle. Les facteurs de risque vasculaire sont un tabagisme stoppé à l'âge de 59 ans au décours d'un infarctus du myocarde (IDM), une hypercholestérolémie familiale traitée seulement depuis l'IDM, des antécédents familiaux assez lourds, notamment une mort subite à l'âge de 42 ans d'un de ses frères également tabagique et un père décédé à l'âge de 53 ans d'une « congestion cérébrale ». Le patient n'a pas de syndrome métabolique. Il a une insuffisance rénale débutante (clairance de Cockcroft à 56 ml/min.) sans protéinurie.

            Cet ancien chef d'entreprise est particulièrement scrupuleux dans le suivi de son régime alimentaire et de son traitement pharmacologique depuis la survenue de cet IDM. La surveillance médicale chez son médecin traitant est régulière, tous les trois mois. La tension artérielle retrouvée à chaque consultation est considérée comme normale, comprise le plus souvent entre 130/80 et 140/90 mmHg. Il reçoit comme traitement antihypertenseur un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) associé à un diurétique thiazidique.

            A la dernière consultation, le patient interroge son médecin traitant sur la valeur de chiffres tensionnels trouvés élevés à son domicile avec l'appareil de mesure de la tension artérielle qu'il vient de s'acheter en pharmacie (Omron – 705CP). Le patient précise qu'il retrouve fréquemment le soir, avant le coucher, des chiffres de 140-145 mmHg pour la tension systolique et 90-95 mmHg pour la tension diastolique. La consultation avec son médecin traitant a lieu généralement en fin d'après-midi, d'où sa surprise de constater que peu de temps après celle-ci, lors du retour à son domicile, il trouve des chiffres plus élevés. Le médecin traitant est d'autant plus étonné qu'il utilise au cabinet le même appareil que celui que le patient vient d'acheter. Il est alors convenu de vérifier au cours des prochains jours cette anomalie en réalisant une automesure au domicile. Celle-ci consistera en trois prises successives à 18 heures, en position assise depuis cinq minutes, pendant une semaine, cette période de contrôle étant encadrée par deux consultations au cabinet au cours desquelles la tension artérielle sera mesurée dans les mêmes conditions qu'au domicile, à 18 heures et avec le même appareil. Pour valider le contrôle tensionnel au domicile, il est demandé également au patient de mesurer la tension artérielle du matin immédiatement après le lever, en position assise, en réalisant également trois mesures consécutives.

                    Cette procédure confirme que la tension artérielle moyenne trouvée au domicile à 18 heures est supérieure à celle retrouvée au cabinet du médecin à la même heure et avec le même appareil (142/91 mmHg versus 138/87 mmHg). De plus, la valeur moyenne des tensions artérielles mesurées le matin et le soir (139/92 mmHg) est supérieure à la valeur considérée comme normale au domicile (< 135/85 mmHg). Nous sommes donc bien face à une hypertension artérielle non contrôlée au domicile chez un patient à haut risque vasculaire, hypertension masquée à la consultation réalisée au cabinet du médecin traitant.

Commentaire 1
L'hypertension masquée au cabinet est la situation inverse de l'hypertension «blouse blanche».

                    Les études épidémiologiques ont montré qu'un patient sur sept ou huit qui a une tension artérielle normale au cabinet du médecin a en fait une hypertension au domicile lors d'une automesure.
                    Le risque d'avoir une hypertension masquée diminue avec l'âge chez les femmes chez qui elle est le plus souvent constatée. L'hypertension masquée existe également chez l'homme et sa fréquence augmenterait avec l'âge, soit le phénomène inverse de ce qui est constaté chez la femme. Toutes ces données épidémiologiques relativement récentes demandent à être confirmées.

                Il n'en demeure pas moins que l'hypertension masquée est une entité qu'il faut savoir reconnaître, notamment chez les patients à haut risque vasculaire. Les études de cohorte d'hypertendus ont montré que l'incidence des événements cardio-vasculaires chez les patients qui ont une hypertension masquée est aussi élevée que celle retrouvée chez les patients qui ont une hypertension non contrôlée à la consultation réalisée au cabinet du médecin.

           Alors que l'hypertension « blouse blanche » au cabinet n'a pas de risque cardio-vasculaire significativement plus élevé que le risque du patient normotendu, l'hypertension masquée a, en revanche, un pronostic cardio-vasculaire péjoratif dûment authentifié. La comparaison avec l'hypertension « blouse blanche » doit donc s'arrêter là. C'est pour cette raison que, aux précédentes appellations anglo-saxonnes « reverse white-coat hypertension » ou « isolated home hypertension », a été substituée l'appellation « masked hypertension ».

Commentaire 2

Une recommandation majeure
pour ne pas ignorer cette forme d'hypertension.

                  Tout patient hypertendu jugé « contrôlé »
par son traitement lors de la consultation au cabinet médical
devrait bénéficier d'une vérification à son domicile
par la méthode d'automesure.

Cette recommandation est surtout faite pour les patients à haut risque cardio-vasculaire : présence d'un syndrome métabolique, d'une atteinte des organes cibles (HVG, micro-albuminurie) ou d'une pathologie d'organe avérée (insuffisance coronarienne, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, antécédent d'AVC ou d'AIT).
    La mesure ambulatoire de la pression artérielle peut également être utile pour ajuster le diagnostic d'hypertension masquée, notamment dans certaines populations à très haut risque cardio-vasculaire comme les dialysés et les transplantés rénaux ou ceux qui ont une inversion du rythme nycthéméral.

Commentaire 3

Les conséquences pour ce patient:
intensifier le traitement antihypertenseur.

                Après un diagnostic d'hypertension masquée, notre patient bénéficiera d'une intensification du traitement pharmacologique afin d'atteindre des valeurs moyennes tensionnelles en automesure inférieures à 135/85 mmHg.
            Seule une automesure régulière permettra de suivre l'efficacité du traitement antihypertenseur. Les patients avec hypertension masquée ont besoin d'être équipés d'un appareil d'automesure à domicile, validé par les sociétés savantes.