Publié par Conception CMP- URML - CAPRESEAU

Le dossier de prévention
PréVaRance

Expérimentation d’une démarche structurée de prévention du risque cardio-vasculaire
en médecine ambulatoire

Objectifs

Identifier les patients à haut risque cardio-vasculaire :
1.    Age : homme de plus de 50 ans et femmes de pus de 60 ans
2.    HTA : traitée ou non
3.    Tabagisme : actuel ou sevrage depuis moins de 3 ans
4.    Dyslipidémie : HDL < 0,4g/l
5.    Diabète : traité ou  non
6.    Actd familiaux de maladie CV : infarctus ou mort subite chez parents ou fratrie survenu, pour les hommes avant 55 ans et pour les femmes avant 65 ans.  
7.    Atcd personnels de maladie CV : I.coronarienne, I.cardiaque, AOMI, AVC/AIT
8.    I.rénale (clairance calculée < 60 ml/min)

Qui nécessitent que soit précisé/renforcé leur projet thérapeutique c'est-à-dire pour lesquels :
•    Soit l’ensemble des risques CV ne sont pas pris en compte

•    Soit les FdR CV sont mal contrôlés, notamment en raison  d’une gestion insuffisante, par le patient lui-même, de ses risques CV et/ou de ses maladies ; c'est-à-dire :
1.    HTA
    o    non équilibrée
    o    mauvaise observance thérapeutique
    o    pas de mesures hygiéno-diététiques et motivation pour envisager un changement d’habitude
2.    Tabagisme
    o    motivation pour envisager un sevrage tabagique  
3.    Diabète
    o    non équilibré avec deux mesures Hb glycosylée consécutives anormales
    o    mauvaise observance thérapeutique
    o    pas de mesures hygiéno-diététiques et motivation pour envisager un changement d’habitude
    o    mauvaise gestion de la pathologie  
4.    Surpoids
    o    motivation pour envisager un changement d’habitude alimentaire
5.    Inactivité physique
    o    motivation pour envisager un changement d’habitude
6.    Pathologies CV
    o    non stabilisées
    o    mauvaise observance thérapeutique
    o    pas de mesures hygiéno-diététiques et motivation pour envisager un changement d’habitude
    o    mauvaise gestion/connaissance de la pathologie   
7.    Dyslipidémie traité
    o    non contrôlée
    o    sans mesures hygiéno-diététiques et motivation pour envisager un changement d’habitude

Etre le support d’un projet thérapeutique explicite
Faciliter le lien entre les professionnels participant à la démarche : pharmaciens, médecins, infirmiers…
Permettre le suivi du patient

Les items

Repérer les patients à haut risque cardio-vasculaire
Age
Poids – taille - IMC
Antécédents familiaux d’accidents cardio-vasculaires
Antécédents personnels d’accidents cardio-vasculaires
Tabagisme actuel (cig/j)
    Si sevrage récent : durée de sevrage
Pression artériel systolique
Pression artérielle diastolique
Bilan lipidique
    Cholestérol total
    HDL-Cholestérol
    LDL-Cholestérol
    Triglycérides
Glycémie à jeun
Bilan rénal
    Créatinémie et estimation du DFG
Bandelette urinaire réactive

Si patient à haut risque cardio-vasculaire, repérer les patients qui nécessitent que soient modifié - renforcé leur projet thérapeutique

Si diabète :

—    non équilibré avec deux mesures Hb glycosylée consécutives anormales
—    mauvaise observance thérapeutique
—    pas de mesures hygiéno-diététiques et motivation pour envisager un changement d’habitude
—    mauvaise gestion de la pathologie  

o    Dosage HbA1c
o    Activité physique
o    Bilan diététique
    semainier ou dossier diététique (EDDIAS) ou outils développés par les CES
o    Connaissance de la maladie (hygiène des pieds, complications, objectifs thérapeutiques…)
- exemple : complications (EDDIAS)
    Quelles sont les complications spécifiques du diabète ?
       Quelles sont les limites de la TA acceptable pour vous ?
    Pouvez-vous citer 3 causes d’aggravation des complications du diabète ?
    Pourquoi votre pied est plus particulièrement en danger ?
 
o    Observance thérapeutique
- exemple
    Avez-vous l’impression que le traitement qui vous est prescrit est efficace ?
    Est-ce que vous prenez tous les médicaments qui vous sont prescrits ?
    Est-ce que vous respectez les doses inscrites sur l’ordonnance ?
    Est-ce qu’il vous arrive de ne pas prendre vos médicaments ?

o    Motivation pour changer
- exemple
    Avez-vous déjà essayé de modifier votre alimentation ? Pensez-vous utile de le faire ? De quelle     manière ?
    Pensez-vous utile de modifier vos activités physiques ? De quelle manière ?
    Est-ce que vous souhaitez arrêter de fumer ? Avez-vous déjà essayé ?
    Qu’est-ce qui vous procure le plus de plaisir actuellement dans la vie ?
    Est-ce qu’il y a un projet qui vous tient particulièrement à cœur dans les semaines, les mois ou les     années à venir ?

o    Suivi – recherche de complications
Cf éléments de la recommandation de la HAS

Si HTA
—    non équilibrée
—    mauvaise observance thérapeutique
—    par de mesures hygiéno-diététiques et motivation pour envisager un changement d’habitude

o    Activité physique
o    Test (CFLHTA)
o    Bilan diététique
o    Observance thérapeutique
    •    Idem diabète
o    Motivation pour changer
    •    Idem diabète
o    Suivi  recherche de complications
Cf éléments de la recommandation de la HAS

Si tabagisme
—    motivation pour envisager un sevrage tabagique  

o    Motivation pour changer
    Est-ce que vous fumez ?
    Est-ce que vous souhaitez arrêter ?
    Avez-vous déjà essayé ?

o    Si prêt à arrêter
-Test de fagerstrom
    Le matin, combien de temps après être réveillé(e), fumez-vous votre première cigarette ?
    Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit ? (cinémas, bibliothèques…)
    A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
    Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne ?
    Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?
    Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?

Si dyslipidémie
—    non contrôlée
—    sans mesures hygiéno-diététiques et motivation pour envisager un changement d’habitude

o    Activité physique
o    Bilan diététique
o    Observance thérapeutique
    •    Idem diabète
o    Motivation pour changer
    •    Idem diabète

Si pathologies CV
—    non stabilisées
—    mauvaise observance thérapeutique
—    pas de mesures hygiéno-diététiques et motivation pour envisager un changement d’habitude
—    mauvaise gestion/connaissance de la pathologie

o    Connaissance de la maladie et motivation pour changer
    Entre 0 et 10, quelle note donneriez-vous à votre santé ? Et à votre moral ?
    Pensez-vous qu’il soit possible d’éviter une maladie du cœur ou des vaisseaux ?
    Si oui, quelles sont selon vous les choses importantes que vous pourriez faire ? Parvenez-vous à les faire ?
    Est-ce que la santé de votre cœur et de vos artères vous inquiète ?
    Pouvez-vous expliquer ?

Identifier un projet thérapeutique explicite  

    Qu’est-ce qui vous procure le plus de plaisir actuellement dans votre vie ?
    Avez-vous un projet qui vous tient particulièrement à cœur dans les prochaines semaines ? Les mois ?
    Quelles sont les choses que vous aimeriez savoir ou apprendre à faire pour votre santé ?
    Comment préférez-vous apprendre ?
    Avec Qui ?
    Que pouvons-nous vous apprendre ?
    Avez-vous envie de changer l’un ou l’autre des points que nous avons passé en revu pour vous sentir mieux ?
    Que pouvez-vous commencer vous-même ?
    Que pouvez-vous demander à vos proches ?
    Que pouvons-nous décider de démarrer ensemble ?

 
Le projet « éducatif »

        

La nature des objectifs

1.    Aide au sevrage tabac
2.    Auto-mesure TA
3.    Auto-mesure Glycémie
4.    Soins de pieds
5.    Alimentation
6.    Activité physique
7.    Observance thérapeutique

Le projet thérapeutique

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