Publié par Formation Médicale Continue

   « PRISE EN CHARGE D’UNE PLAIE » ( ULCERE  ou ESCARRE )

FMC de Dinan du 8/11/05
Docteur LEMONNIER , Docteur PINEL

 *  Problème FREQUENT – DIFFICILE
 *  Ne pas oublier l’essentiel :L’examen clinique  , qui va nous orienter vers l’étiologie , importante pour le traitement des ulcères de jambe.
  *   Les nouveaux types de pansements ne peuvent nous aider à la cicatrisation  que s’ils agissent sur les facteurs en cause.

A)      Comment identifier ces facteurs ?

                                 La Topograhie de l’ulcère :
-    1/3 Inféro-Externe de jambe     : Angiodermite Nécrotique
-    1/3 Inféro-Interne malléolaire : Ulcère Veineux
-     Pied : ulcère souvent ARTERIEL –Mal Perforant-Diabétique
Dés ce premier regard , on peut se faire une idée sur le principal facteur encause .

Un signe important : La notion de Douleur lors du Décubitus ou sa majoration,indique une participation artérielle .
à contrario,l’absence totale de douleur dans le Mal Perforant car :  Neuropathie.

B)      Après ce regard , vient le temps de L’EXAMEN  
1)Mise en évidence de Varices  avec :                         
          - Dermite Ocre
          - Hypodermite en Guêtre (Facteur négatif à la cicatrisation car moins accessible à la Contention )

2) Abolition des Pouls Distaux dans l’Artérite , Claudication ?

3) Fait particulier : Ces Pouls Distaux sont conservés dans L’Angiodermite Nécrotique    
                                   (Malgré l’importance des douleurs )
4) Analgésie si Neuropathie
5 )Rechercher un contact osseux    , surtout si plaie à l’orteil .
 
6) Œdème :
- Souple
- Unilatéral ou Bilatéral : si Bilatéral , se poser la question d’une insuffisance cardiaque associée  .  ( j’ai un ulcère qui guérit sous TONI-CARDIAQUE !! )
 -  Souvent  parallèlement régréssif dans les ulcères post phlébitiques .
- Présent , modéré dans les ulcères artériels                                                       
7) Apprécier le tégument péri-ulcéreux
 -  Hypodermite en guêtre ?
-  Aspect  inflammatoire : - Erysipèle ?
 - Poussée d’Hypodermite inflammatoire ?
-  Eczéma péri-ulcéreux : - Eczéma de stase car œdème
                                              - Eczèma de contact vrai ?
                                               - Baume du Pérou(Tulle gras)
                                                                    Lanoline
                                                                    Biogaze
                                                                    Néomycine,antiseptiques
-  Eczématisation ,  secondaire à :
*     Soins antiseptiques excessifs , Alcool.
 *     Facteur traumatique ( Scratching des pansements
                                                                                                                 adhésifs )

C ) Passée cette étape d’identification des facteurs étiologiques et pronostics  vient l’étape de la  Rédaction de l’Ordonnance             
  (à moins que vous ne fassiez pas d’ordonnance et que vous fassiez les PANSEMENTS VOUS-MEMES , avec mise en place , par exemple ,D’une contention fixe par ELASTOPLASTE )

        TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
                     Sclérose des varices
                    Ttt chirurgical des varices
                    Arrêt tabagique
                    Equilibre du diabète
                    Equilibre tensionnel , arrêt des Béta-bloquants dans l’angio-
                                    dermite et la pathologie micro circulatoire


        ANTALGIQUES

        VASO-ACTIFS ?   *  Fonzilane
                                        *  Vaso-inhibiteurs ?

        NE PAS HESITER  à mettre les patients  Au Repos Allongé Strict 8 JOURS,( voire plus , 3 semaines) , sous Anti-Coagulants , afin de pouvoir réduire  d’une manière douce , l’œdème , et mettre,   
        SECONDAIREMENT   une CONTENTION  par bande BIFLEX :
                    -   Modérée : si participation artérielle pour empêcher l’œdème
                    -   Active     : si plaie veineuse

        TOUJOURS PENSER à vacciner les patients contre le TETANOS

        CONTENTION par bande BIFLEX plutôt que des bas (Marche +)

        NETTOYER LES PLAIES au Sérum physiologique
 
        RAREMENT Antibiothérapie per os
                              (sauf si signes infectieux patents :erypsèle,plaies chez le
                               diabètique )
                               ( pas d’intérêt des prélèvements sur les plaies, on trouvera
                                 toujours quelquechose )

         TRAITER L’ECZEMA PERI-ULCEREUX : Colorant Ag NO3
                                                                                    Dermocorticoïdes

D   QUEL PRODUIT UTILISER ?

        COMMENT FAIRE CICATRISER ?
         3 Stades , 3 Constantes :   *  DETERGER
                                                      * BOURGEONNER                
                                                      * EPIDERMISER
        Ne pas oublier la Détersion au Bistouri  ( Escarres )
       IMPORTANT d’utiliser les produits que l’on MAITRISE BIEN !
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