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« Questionnaire de santé “ QS-SPORT ” pour renouvellement de licence

 

Renouvellement de licence d'une fédération sportive
« Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”


« Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

 


1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?   

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?   

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?   

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?   

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?   

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?    
 

A ce jour :        

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?   

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?   

9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?    
 

NB : Les réponses formulées relèvent

de la seule responsabilité du licencié.

« Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
« Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.


« Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
« Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. »

 

« Questionnaire de santé “ QS-SPORT ” pour renouvellement de licence
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