Association de Formation Médicale Continue - Formation et Informations Médicales - ---------au service des professionnels de santé et de la santé ------------ depuis 1974
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4 Avril 2017
source HAS
Prévention du risque cardiovasculaire & dyslipidémies
31.03.2017
LES PRATIQUESLa recherche d’une anomalie lipidique s’intègre dans le cadre de l’évaluation du risque cardiovasculaire chez toute femme ou homme âgé de 40 à 65 ans, à l’exception des bilans réalisés chez la femme avant prescription d’une contraception hormonale oestroprogestative.
La HAS propose deux travaux : le premier sur l’évaluation et la prévention du risque cardiovasculaire, le second sur la prise en charge de l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire modifiables : les dyslipidémies.
Pourquoi évaluer le risque cardiovasculaire ?
Il est important d’évaluer le risque cardiovasculaire (RCV) chez toute femme ou homme âgé de 40 ans et plus dans un but de prévention de la survenue de maladies cardiovasculaires (cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux ischémiques, artériopathies périphériques, etc.), deuxième cause de mortalité en France.
Cette prévention passe par la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire majeurs comme l’hypercholestérolémie, la dyslipidémie mixte, certaines hypertriglycéridémies, le diabète, l’hypertension artérielle, le tabagisme, mais aussi de l’obésité abdominale, la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, l’alcool ou le stress.
Comment évaluer le risque cardiovasculaire ?
Le RCV est établi à partir de l’outil Score qui permet d’évaluer ce risque en prévention primaire (patients exempts de maladie cardiovasculaire documentée), et d’éléments cliniques comme la présence d’une hypertension sévère (HTA ≥ 180/110 mm Hg), d’un diabète, d’une insuffisance rénale chronique (IRC) ou d’une maladie cardiovasculaire existante.
À partir de ces éléments, quatre risques cardiovasculaires sont établis : faible, modéré, élevé ou très élevé.
Par exemple, les patients ayant une IRC sont considérés à RCV élevé si elle est modérée ou à RCV très élevé si elle est sévère. Pour les patients ayant eu une maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire), le risque est d’emblée très élevé (cf. fiche mémo « Évaluation du risque cardiovasculaire »). Les spécificités de l’évaluation des risques des sujets plus jeunes et plus âgés sont également explicitées dans cette fiche mémo.
Comment utiliser l’outil Score ?
L’outil Score permet d’évaluer le RCV à 10 ans en prévention primaire, en fonction du sexe, de l’âge (de 40 à 65 ans), de la pression artérielle systolique, du statut tabagique et des concentrations de cholestérol total (CT), et même de HDL-cholestérol (HDL-C) dans sa version électronique (Logiciel HeartScore® disponible sur le site de l’European Society of Cardiology). L’utilisation de Score nécessite donc la réalisation d’une exploration d’une anomalie lipidique pour évaluer le niveau de RCV.
Comment prévenir la survenue de maladies cardiovasculaires ?
La prévention de la survenue de maladies cardiovasculaires passe par la prise en charge des facteurs de risque modifiables quand ils sont présents, notamment les dyslipidémies, mais également par la mise en œuvre de modifications du mode de vie, portant sur l’alimentation et l’activité physique (cf. fiche mémo « Modifications du mode de vie dans la prise en charge du risque cardiovasculaire »).
Comment définir une dyslipidémie ?
Une dyslipidémie est une anomalie des taux de lipides dans le sang : le cholestérol total (CT) et ses fractions, les lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et de faible densité (LDL-C), ainsi que les triglycérides (TG).
La majorité des dyslipidémies sont des hyperlipidémies (excès global des lipides dans le sang).
Il existe plusieurs anomalies lipidiques possibles : l’hypercholestérolémie isolée, l’hypertriglycéridémie isolée et la dyslipidémie mixte qui associe une hypercholestérolémie et une hypertriglycéridémie.
Quels examens effectuer pour repérer une anomalie lipidique ?
Pour rechercher une anomalie lipidique, on explorera et vérifiera les concentrations de CT, les TG, le HDL-C et le LDL-C. Le prélèvement de sang sera effectué après 12 h de jeûne (LDL-C calculé par la méthode de Friedewald si TG ≤ 3,4 g/L, ou dosé si TG > 3,4 g/L).
Le suivi régulier de la dyslipidémie est indispensable. Sa prise en charge dépend du niveau de RCV.
Quels sont les objectifs de la prise en charge d’une hypercholestérolémie ?
La stratégie thérapeutique varie en fonction du RCV et de la concentration en LDL-C. L’objectif est d’obtenir et de maintenir une concentration de LDL-C en dessous du seuil d’intervention thérapeutique. Mais les autres facteurs de RCV doivent également être explorés et pris en charge si nécessaire.
Chez un patient à risque, quelle prise en charge non-médicamenteuse adopter ?
En première intention, et quel que soit le niveau de RCV, il est essentiel que le patient modifie son mode de vie. Une prise en charge diététique est indispensable. Les modifications s’appuient sur une démarche d’éducation thérapeutique.
Les conseils délivrés au patient sur l’hygiène de vie sont individualisés. Ils sont renforcés pour ceux qui ont un risque élevé ou très élevé de maladies cardiovasculaires. Il est, par exemple, primordial de les inciter et de les aider à arrêter de fumer (Sevrage tabagique : des outils pour repérer et accompagner les patients ; Alcool, cannabis, tabac chez l’adulte : outil pour aider au repérage précoce).
Lorsqu’il est indiqué, le traitement médicamenteux est renforcé par les nouvelles habitudes alimentaires prises par le patient et par sa pratique d’une activité physique régulière.
Quid de la prise en charge médicamenteuse de l’hypercholestérolémie ?
Valeurs normales du C-LDL selon le niveau de RCV
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Lorsqu’elle se justifie, la prise en charge médicamenteuse de l’hypercholestérolémie prévoit, en première ligne, la prescription de statines. La simvastatine et l’atorvastatine sont celles recommandées en première intention (meilleur coût-efficacité). Mais en cas d’intolérance une autre statine peut être utilisée.
La dose de simvastatine ou d’atorvastatine prescrite tient compte du niveau initial du LDL-C du patient et de l'objectif visé, établi à partir des risques qu’il encourt au niveau cardiovasculaire.
Si l’objectif n’est pas atteint, le schéma thérapeutique est intensifié : augmentation jusqu’à la dose maximale tolérée, prescription d’une statine plus puissante.
La fiche mémo « Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge » précise également la stratégie de prise en charge au cas où l’objectif cible ne serait pas atteint avec la dose maximale tolérée de statine. Elle aborde également la prise en charge de la dyslipidémie mixte, de l’hypertriglycéridémie isolée et de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote.
* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS
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Évaluation et prise en charge du risque cardio-vasculaire
L'hypercholestérolémie, la dyslipidémie mixte et certaines hypertriglycéridémies constituent avec le diabète, l'hypertension artérielle et le tabagisme, des facteurs de risque majeurs ...
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