Publié par Formation Médicale Continue

Les calculs rénaux (lithiases rénales) peuvent migrer dans les voies urinaires (uretères, vessie). Cette migration entraîne le plus souvent des douleurs intenses (coliques néphrétiques), nécessitant soulagement rapide et aide à l’élimination du calcul, en l’absence d’expulsion spontanée.

 

Les alpha-bloquants, qui permettent le relâchement des muscles lisses de la prostate et de l’urètre, font partie des médicaments souvent utilisés pour tenter de faciliter l’expulsion de ces calculs.Cette utilisation est hors AMM en France, mais préconisée par les recommandations 2016 de l’European Association of Urology (grade A).

 

Sont-ils vraiment efficaces dans cette indication ? Pour tous les calculs ? Sont-ils suffisamment bien tolérés ?

 

Afin d’en savoir plus, John Hollingsworth et ses collaborateurs américains* ont passé en revue tous les essais cliniques randomisés contrôlés évaluant, versus placebo ou absence de prescription, le rapport bénéfices – risques de la prescription d’alpha bloquants pour tenter de faciliter l’expulsion de ces calculs.

 

Les résultats, qui portaient sur 55 essais cliniques rigoureux, ont été publiés début décembre 2016 dans le BMJ. Ils montrent une amélioration significative des chances d'élimination des calculs (+ 49 % par rapport au placebo), indépendamment de leur localisation.

 

L’analyse par sous-groupes montre que ces médicaments sont plus efficaces avec les calculs de plus de 8 mm (+ 57 %). La douleur semble également un peu moins forte sous alpha bloquants, de même que le risque d’intervention chirurgicale (lithotritie extra, urétéroscopie) et d’hospitalisation.

 

Cette analyse influencera-t-elle d’éventuelles nouvelles recommandations françaises (ou extensions d'indications), au diapason des recommandations européennes, sur la prise en charge médicale de l’évacuation de ces calculs douloureux ?

 

* Les auteurs de cette méta-analyse ne déclarent pas de lien d'intérêt avec les fabricants des alpha bloquants.

 

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En conclusion : une efficacité pour les calculs de plus de 5 mm, d'où une recommandation européenne de leur utilisation, non encore validée en France

Les résultats montrent une efficacité nette à partir de 8 mm, et probable au-dessus de 5 mm, le tout sans effet indésirable notable (hormis les troubles de l'éjaculation, régressif à l'arrêt du traitement).

 

Les auteurs estiment donc qu'il faudrait tenter d'administrer ce traitement lorsque les examens radiologiques (radiographie de l'abdomen ou échographie abdomino-pelvienne en cas d'antécédents) suggèrent la présence d'un calcul d'au moins 5 mm.

 

Ces résultats rejoignent ceux d'une méta-analyse Cochrane de 2014 et ceux ayant abouti à la recommandation européenne 2016, confortant les auteurs sur le bien fondé de cette prescription, moins risquée et moins coûteuse qu'une intervention (lithotritie extracorporelle, urétéroscopie).

 

Ils soulignent cependant qu'au vu de différences constatées entre les pays, il faudrait confirmer ces résultats en réalisant un grand essai clinique international tenant compte de l'âge, du sexe et des origines des patients.

 

Devant ce constat américain, cette revue Cochrane et cette recommandation européenne allant tous dans le sens d'un intérêt des alpha bloquants dans cette indication, les autorités françaises autoriseront-elles officiellement et prochainement ces médicaments pour la prise en charge des calculs urinaires symptomatiques ?