Publié par Formation Médicale Continue

Vos patients peuvent et doivent réclamer l'accés à leur dossier médical ....
Modèle de lettre 

pour demander l’accès à son dossier médical 

auprès d’un  établissement de santé

ou d’un professionnel de la santé

 

LETTRE RECOMMANDEE AVEC ACCUSE DE RECEPTION A ADRESSER A LA DIRECTRICE / AU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT / AU PROFESSIONNEL DE SANTE

NOM Prénom

Adresse complète

Nom de l’établissement
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur
Adresse de l’établissement

Nom du professionnel de santé

Adresse du professionnel de santé

Objet : Demande de communication de mon dossier médical

Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité

 

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,

 

J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement

en date du ............ jusqu’au ............

dans le service ............

du Docteur/Professeur .............//

J’ai été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ...

 

Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièces listées ci- dessous de mon dossier médical.
(* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)

 

Je souhaite (au choix) :


    - consulter les documents sur place 

ou - que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher 


ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile 

 

Les éléments communiqués devront comporter (au choix) :

    - l’intégralité des documents en votre possession

 

ou - les pièces suivantes : (exemples)

 

*Les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement, 
* le compte rendu d’hospitalisation,
* le compte rendu opératoire,
* l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes,
* l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies....) qui ont été pratiqués,
* les dossiers infirmiers,
* le compte rendu de sortie,
* le document attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué,
* les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires),
* les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,
* le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques,
* toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d’autres spécialistes,
* les prescriptions. 

 

Conformément à l’article L1111-7 alinéa 7 du Code de la Santé publique, je suis prêt(e) à prendre en charge les frais de reproduction et d’expédition de mon dossier.

Je vous en réglerai le montant dès réception de votre facture. (en cas de demande de copie ou d’envoi)


Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité.

 

Dans cette attente, veuillez agréer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distinguées.

 

Signature

 

Modèle de lettre 

pour demander l’accès au dossier médical

 auprès d’un établissement ou d’un professionnel de santé 

en tant que titulaire de l’autorité parentale

 ou tuteur/tutrice d’un majeur protégé (le majeur sous tutelle n’a pas un accès direct à 

son dossier, à la différence des majeurs sous curatelle) 

 

LETTRE RECOMMANDEE AVEC ACCUSE DE RECEPTION A ADRESSER A LA DIRECTRICE / AU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT / AU PROFESSIONNEL DE SANTE

NOM Prénom

Adresse complète

Nom de l’établissement
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur
Adresse de l’établissement

Nom du professionnel de santé

Adresse du professionnel de santé

Objet : Demande de communication du dossier médical

de ............

en tant que titulaire de l’autorité parentale/ tuteur/tutrice
Pièces jointes : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité, une photocopie du livret de famille ou du jugement de tutelle

 

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,

 

Mon fils/ma fille ou nom du mineur dont vous avez l’autorité parentale

ou nom du majeur protégé

a été hospitalisé(e) dans votre établissement

en date du ............ jusqu’au ............

dans le service ............ du Docteur/Professeur ............./

OU

Mon fils/ma fille ou nom du mineur dont vous avez l’autorité parentale

ou nom du majeur protégé

a été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ...

 

Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièces listées ci- dessous de mon dossier médical.
(* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)

 

Je souhaite (au choix) :


    - consulter les documents sur place 

ou - que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher 


ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile 

 

Les éléments communiqués devront comporter (au choix) :

    - l’intégralité des documents en votre possession

 

ou - les pièces suivantes : (exemples)

 

*Les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement, 
* le compte rendu d’hospitalisation,
* le compte rendu opératoire,
* l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes,
* l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies....) qui ont été pratiqués,
* les dossiers infirmiers,
* le compte rendu de sortie,
* le document attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué,
* les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires),
* les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,
* le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques,
* toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d’autres spécialistes,
* les prescriptions. 

 

Conformément à l’article L1111-7 alinéa 7 du Code de la Santé publique, je suis prêt(e) à prendre en charge les frais de reproduction et d’expédition de mon dossier.

Je vous en réglerai le montant dès réception de votre facture. (en cas de demande de copie ou d’envoi)


Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité et du livret de famille ou du jugement de tutelle.

 

Dans cette attente, veuillez agréer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distinguées.

 

Signature