La France modifie profondément la politique de prévention du paludisme pour les voyageurs

La France modifie profondément la politique de prévention du paludisme pour les voyageurs

          A la suite d'une saisine de la Direction générale de la santé, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a actualisé le 25 mars 2015 les recommandations de prévention du paludisme pour les voyageurs. Le document a été mis en ligne le 15 mai 2015.

          Le paludisme est une maladie infectieuse due à un parasite du genre Plasmodium, transmise à l'homme par la piqûre d'un moustique, l'anophèle. On le trouve dans les zones tropicales (Afrique subsaharienne principalement et à une moindre échelle dans les régions suivantes : Afrique australe, Asie du Sud-Est, îles du Pacifique, Inde, Amérique centrale et du Sud). Au total, la transmission du paludisme existe dans 110 pays.

Une analyse plus fine du rapport bénéfices-risques de la chimioprophylaxie anti-paludique

Le HCSP a actualisé les recommandations françaises afin de disposer de lignes de conduite pratiques et en cohérence avec les recommandations internationales. Il note l'existence de contradictions entre les différentes instances qui les publient, notamment l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Centers for disease control and prevention (CDC) des Etats-Unis.

Les choix sont délicats car ils peuvent aboutir à une surévaluation ou à une sous-évaluation du risque de paludisme : 

• une surévaluation conduit à une exposition non justifiée du voyageur à des antipaludiques souvent coûteux et pouvant entrainer des effets indésirables ;
• une sous-évaluation augmente le risque de survenue d'une accès de paludisme, dont les formes graves pouvant évoluer vers le décès ne sont pas exceptionnelles.

Ainsi, les nouvelles recommandations prennent en compte d'une part le risque d'exposition à la maladie et, d'autre part, le risque d'effets indésirables des antipaludiques. Le prescripteur d'antipaludiques ou de mesures de protection personnelle anti-vectorielle peut être amené à les moduler en fonction de la durée et des modalités du séjour, du type d'activité, des antécédents médico-chirurgicaux et du budget du voyageur.

Une description plus précise de l'épidémiologie du paludisme dans les pays concernés

          Le HCSP a décidé de suivre prioritairement les analyses épidémiologiques de l'OMS, qui reposent sur les déclarations des autorités gouvernementales de chaque pays, examinées par un comité d'experts internationaux, et sont régulièrement actualisées.

La description de l'épidémiologie du paludisme dans chaque pays inclut les éléments suivants :

• La transmission et ses caractéristiques : absente, présente toute l'année ou saisonnière, limitée à certains lieux, élevée ou faible, sporadique (cas rares et irréguliers).
• Le risque de paludisme. Il est précisé dans l'avis que le niveau de transmission (élevé au dessus de cas pour 1 000 habitants par an) est difficile à traduire en termes de risque, car le risque effectif est aussi conditionné par la durée de séjour, le type d'activité, les modalités de séjour, le nombre de nuits passées en zone à risque et la période de l'année. En conséquence, les termes « risque majeur, minime, faible, modéré, négligeable, inexistant » ne sont pas utilisés. Il semble toutefois logique de garder, pour certaines situations, les termes de « risque élevé » et « risque faible » même s'ils comportent une part de subjectivité. En pratique, cependant, le terme « Absence de risque » est fréquemment utilisé dans la liste des pays jointe à l'avis. 
• La répartition des espèces de Plasmodium falciparum et de Plasmodium vivax est précisée quand les données sont disponibles (les chiffres ne prennent pas en compte les infections à Plasmodium ovale, Plasmodium malariae ou Plasmodium knowlesi).
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Suppression des groupes de résistance aux antipaludiques (0, 1, 2 ou 3) et introduction de nouveaux libellés pour les recommandations

          Le changement le plus spectaculaire signalé dans cet avis est la disparition des groupes de résistance aux antipaludiques. Pour mémoire, cette classification reposait sur la fréquence de la résistance aux antipaludiques :

• Pays du groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance (chimioprophylaxie par chloroquine). 
• Pays du groupe 2 : zones de chloroquinorésistance (chimioprophylaxie par chloroquine-proguanil ou atovaquone-proguanil). 
• Pays du groupe 3 : zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance et de multirésistance (chimioprohylaxie par méfloquine, atovaquone-proguanil ou doxycycline).

Ainsi, il a été jugé préférable d'inscrire plus simplement un texte adapté à chaque pays, comme le font l'OMS et les CDC des Etats-Unis.

Le libellé « Si soirées ou nuitée(s) dans les zones… » a été introduit pour certaines zones globalement à faible risque d'Asie et d'Amérique tropicale, où la transmission urbaine est nulle ou quasi nulle.

Dans ces conditions, les voyageurs qui passent leurs nuits en milieu urbain ne sont pratiquement pas exposés au risque de paludisme (les anophèles femelles, qui seules transmettent le paludisme, ayant une activité crépusculaire et nocturne).

Au total, 9 principaux messages possibles décrivent la chimioprophylaxie recommandée par le HCSP pour une liste de 176 pays, îles ou territoires décrits

C : chloroquine ;

A/P : atovaquone-proguanil ;

D : doxycycline ;

M : méfloquine).

Le nombre de pays concernés par ces nouveaux messages est indiqué entre parenthèses.

1. Pas de transmission (n = 66) ;

2. Pas de chimioprophylaxie (n = 23) ;

3. Chimioprophylaxie : C (n = 1) ;

4. Chimioprophylaxie : C pour les zones rurales dans les régions signalées (n = 6) ;

5. Chimioprophylaxie : C si soirées ou nuitée(s) en zones rurales dans les régions signalées (n = 2) ;

6. Chimioprophylaxie : A/P ou D ou M (n= 38) ;

7. Chimioprophylaxie : A/P ou D ou M pour les zones signalées (n = 32) ;

8. Chimioprophylaxie : A/P ou D ou M pour les zones indiquées et pendant les périodes signalées (n = 7) ;

9. Chimioprophylaxie : A/P ou D ou M si soirées ou nuitée(s) en zones rurales (n = 1).

       La notion de chimioprophylaxie facultative pour un séjour de moins de 7 jours n'apparaît plus, sauf pour Mayotte.

     L'introduction d'une recommandation de prescription d'un traitement présomptif de réserve pour les séjours où le risque de contracter le paludisme apparaîtrait potentiel ou très faible n'a pas été retenue malgré la position adoptée par les autorités suisses et allemandes.

       Cependant, cette position ne remet pas en cause l'utilisation d'un traitement présomptif dans les conditions déjà définies : prescription par un médecin consulté avant le départ, et mise en oeuvre par le voyageur durant le séjour en l'absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures suivant l'apparition de la fièvre.

Prenons l'exemple de la Thaïlande pour montrer l'évolution des recommandations et de leur présentation.

L'épidémiologie du paludisme dans le pays est présentée comme suit :

• Transmission localisée toute l'année aux zones frontalières avec le Myanmar, le Cambodge et le Laos. Absence de risque dans les villes (comme Bangkok, Chiangmai et Pattaya), dans les centres urbains, à Ko Samui et dans les principales stations touristiques de l'île de Phuket.
• P. falciparum : 44 % ; P. vivax : 47 %.
• Multirésistance aux antipaludiques.
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Les recommandations sont rédigées comme suit :

• Chimioprophylaxie : atovaquone-proguanil ou doxycycline ou méfloquine pour les zones rurales dans les régions signalées.
• Protection personnelle anti-vectorielle.
• Consultation si fièvre pendant le séjour ou au retour.
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Le libellé de l'ancienne recommandation est le suivant :

• Régions frontalières avec le Cambodge et le Myanmar : groupe 3.
• Reste du pays : zones de transmission sporadique : pas de chimioprophylaxie.

Le HCSP rappelle que le diagnostic et le traitement du paludisme sont des urgences absolues et que les recommandations en termes de protection personnelle anti-vectorielle et de chimioprophylaxie sont détaillées dans les recommandations sanitaires pour les voyageurs, dont la version 2015 ne saurait tarder.

         Ces recommandations sont susceptibles d'évoluer avec le temps. Une description de l'épidémiologie du paludisme, provenant des CDC et de l'OMS et mise à jour en continu, est présentée dans les documents personnalisés destinés aux voyageurs et professionnels de santé sur les sites www.MesVaccins.net et www.MedecineDesvoyages.net.

           Les nouvelles recommandations du HCSP publiées dans cet avis seront prises en compte dans les prochains jours.

Source : Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP).